太医说：患者心悸八年，经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早搏”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾迭用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，治法涉及滋阴、温阳、重镇、心脾气血双补、活血，然而屡经治疗，效果平平。该患者身具痰饮之证，而征象细微，医生往往难以发现，这是一难；患者阴阳俱虚、痰瘀互阻，统筹兼顾不易，这是二难；医者若仅仅采取辨证论治，其心悸症状往往难以得到控制，而在辨证论治的基础辨病、抓主症地采用恰当的药物，对医者的素养要求甚高，这是三难。综上三点，患者心悸八年，屡经中西医治疗无效，就显得不奇怪了。
关键词：心系病证；安神剂；中西医学；泻火药；祛风湿药；病症证结合；独处藏奸；心悸；房性早搏；阵发性心动过速；温胆汤；桂枝甘草汤；张锡纯；安魂汤；定心汤；真武汤；炙甘草汤；苦参；桑寄生；余国俊；中医师承实录
作者简介：余国俊，当代著名中医临床家，主任中医师，四川省名中医。毕业于成都大学（现西南财经大学）政治经济学系，自学中医。其启蒙老师为著名中医简裕光先生，师承导师为现代经方大师江尔逊先生（江尔逊先生师承蜀中名医、经方大家陈鼎三先生），继承整理江尔逊的学术经验而发扬光大之。治疗疑难病证，讲求辨病与辨证相结合，辨病证与辨体质相结合，辨证论治与专方专药相结合，反复验证和筛选高效方药。发表中医学术文章百余篇，出版中医专著三部，参编医著十余部。
正文：
洞悉“独处藏奸”（心悸8年）
诊断现场
女患，40岁，年12月25日初诊。
主诉：心悸8年。
患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。
8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷、隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；
且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达～次/分；
夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。
经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早搏”、“阵发性心动过速”。
长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾迭用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效平平。
刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；
舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。
辨证论治
［老师］
心悸是心系疾病的主要证候之一，有虚有实。
虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；
实证则有痰饮、瘀血。
若为纯虚证或纯实证，治之不难。
但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，治之较为棘手。
如本例心悸8年，此前曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。
但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
［学生］
从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等来看，夹有瘀血是很明显的。
但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络”，不知这“痰”从何处辨来？
［老师］
从整体上看，患者似无痰可辨。
患者有一个特异症状：
睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。
这一特异症状便是痰饮停于心下的确证。
为什么呢？
大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升交于心，而成“水火既济”之态。
今痰饮停于心下，则阻碍心阳下交于肾之道路，使心阳不能息息下达，必郁结而内陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。
此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。
况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关”。
这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；
何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本系显症乎！
若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。
考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证。
治宜滋养心阴，温通心阳，化痰祛瘀通络。
予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：
潞党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，苦参10g，甘松6g，五灵脂15g（包煎）。
6剂。
二诊：心中似乎较前平稳一些，余症如前，脉仍偶有促象。
上方去陈皮、竹茹，加桑寄生20g，北细辛6g，三七粉6g（吞服），苦参增至20g，甘松增至12g，6剂。
三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。
舌质淡红，边尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。
上方加黄芪30g，石菖蒲10g，炙远志6g，6剂。
微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次1丸，日3次，连服40天。
效果：
1年后因他病来诊，言服完1料心悸进一步减轻，乃照方炮制续服2料。
数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。
眠食正常，气色较好。
小编批注：
本文原名为《洞悉“独处藏奸”》
“独处藏奸”这个词，中医用作辨证论治术语，寓意深刻。
张景岳曾谓：“独之为德，为群疑之主也；欲得之者，犹纵目于泰山之顶，犹认针于沧海之中”(《景岳全书》)。
其意是说，“独特”的脉证，往往是疑难病证的主因所在，医生欲得其“独”的真情，临床诊察时必须极目纵观，明察秋毫，擅于发现“独”的迹象；
而于辨证时，则又须不忽于细，必谨于微，明于辨析“独”的本质。
特别是见到某些不合逻辑、乖违常情的特异性脉证，每每蕴藏着病机的安危，医生更应慧眼独具，心思独到，细审底蕴，不可掉以轻心。（以上引文摘自
本文编辑：佚名
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