每天学看一份心电图（第17期）
本内容属于连载，共30期，今天是第17期—《心电图快速入门—束支折返性室性心动过速》。心电图有点难，我们尽可能写得通俗易懂点。希望大家有空反复多看几次吧，一次很难理解并记住的，作为临床医生，这道坎儿必须要迈。
束支折返性室性心动过速（BBR-VT）年由Akhtar等首先报导。据国外文献报告，在扩张型心肌病患者的室速中，此型室速所占比例可达40%左右，但一直以来国内似未见确诊病例。它也是目前唯一的其折返路径已完全清楚的折返性室性心动过速。束支折返性室性心动过速最常见的基础心脏病为扩张型心肌病和缺血性心肌病。患者常常伴随左心室功能障碍和充血性心力衰竭症状。
机制：希氏束（最少其远端）、双束支、浦肯野系统和心室肌是折返环路不可或缺的组成部分。希-浦系的传导异常被认为是致使此类心律失常的关键因素，其典型的表现为心室内传导延迟或束支阻滞，窦性心律时HV间期一般＞60毫秒。一般以LBBB型最多见，由于左束支仿佛天然地倾向于前传延迟或阻滞，因此，此型室速在希氏束激动以后一般以右束支前传，在激动了室间隔以后沿左束支逆传，回到希氏束，再一次开始此折返进程。
心电图诊断要点：对发生于扩张型心肌病患者和缺血性心肌病患者的单形持续性室速均排除是不是束支折返性室速。
首先应当注意窦性心律时是不是有I度房室传导阻滞和（或）束支阻滞存在，若有，就更倾向于BBR-VT的诊断。
1、无特异性表现；
2、近期或既往基础心律时，有希-浦系传导异常的表现，如PR间期延长，室内传导阻滞等；
3、心动过速发作时呈明显的室房分离；
4、心动过速发作时QRS波增宽,时限ms；
5、心动过速发作时的QRS波呈束支或分支阻滞图形。
实例：
心电图特点：结合患者扩张型心肌病病史，心电图呈宽QRS波形室性心动过速；胸导联呈左束支阻滞图形。
心电图诊断：束支折返性室性心动过速（LBBB型）
处理：
1、药物：能影响希-浦系的药物一般都有效。
2、参与医治：导管消融右束支，不主张植入ICD。
今天和大家温习总结心电图的知识，希望童鞋们转发！
第一部份：首先—你要知道的
1、正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意
2、左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格
3、右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格
4、心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟
5、窦性心动过缓:每一个心动周期都大于5个格(是左右横的格)
6、窦性心动过速:每一个心动周期都小于3个格(是左右的格)
7、房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提早(注意：这个波的pQRSt形状是正常的,只是提早罢了),接下去又是正常的波
8、室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提早的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波
9、典型心肌缺血：V的ST段下移
10、急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高、注意：前壁看V;后壁看Ⅱ、Ⅲ、aVF
第二部份：看图—心电图图示讲授
1.正常心电图：
2、窦性心动过速
3、窦性心动过缓
4、房性期前收缩---特点：各个波形正常，但是节律不一致
5、室性期前收缩---特点：出现宽大畸形的QRS波，T波与主波方向相反
6、阵发性室上性心动过速---特点：与窦性心动过速有点类似，但是频律更快一些，在-次/分之间。在电视节目中反应抢救危重病人经常经常使用此图来衬托紧张的气氛。
7、阵发性室性心动过速---特点：没有正常波形，可见宽大畸形的QRS波及深的T波，有点象拉开的弹簧一样一圈一圈的。
8、房颤---特点：P波消失，代之以大小不等、形状各异的f波。
9、房扑---特点：P波消失，代之以大小、形状相同的F波。
10、II度I型房室传导阻滞---特点：P-R间期逐步延长，至QRS波产生一次脱落，循环往复出现。
11、II度II型房室传导阻滞---特点：P-R间期固定不变，QRS波自动产生一次脱落，循环往复出现。
12、III度房室传导阻滞---特点：各个波形正常，但P波的节律与QRS波的节律没有联系，各自保持自己的节律。此图P波次/分；QRS波只有42次/分。
13、左、右心室肥厚---特点：心电图对右心肥大的诊断敏感性较差。通常以QRS波群电压增高为标准。
14、典型心肌缺血---特点：ST段水平形或下斜形压低大于0.1mv或抬高0.3mv。
15、急性心肌梗死---特点：
初期：首先T波高大，ST段抬高与挺拔直立T波相连。
急性期：出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，挺拔直立T波开始下降并颠倒。
近期：ST段基本恢复至等电位线，T波由颠倒逐步变浅。
陈腐期：ST-T恢复正常，残留坏死Q波。
第三部份：有深度的
各波形态改变对应的意义及代表的疾病
1、-P波增宽,见于：二尖瓣狭窄或关闭不全;冠心病；高血压；急性左心衰；房内传导阻滞；心房梗死；
2、-P波增高，见于：肺源性心脏病；横位心；高血压、冠心病；二尖瓣病变；交界性心律；
3、-P波形态变化，见于：房性心律游走；多源性房性早搏（房早）或房性心动过速（房速）；房性并行心律合并房性融会波；两重心房心律等。
4、-P-R间期改变，见于；Ⅰ度房室传导阻滞：见于心肌炎；迷走张力增高；房性早搏（房早）；交界性心律；不完全性干扰性房室脱节、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。
5、-P-R段偏移，见于：心房梗死；心房复极波明显，可使P-R段压低。
6、-P-R段不等，见于；完全性干扰性房室脱节；Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。
7、-QRS波高电压，见于：左、右心室肥大；左、右束支传导阻滞；预激综合征；室内差异性传导；室性早搏（室早）、室性逸搏、室性融会波等。
8、-QSR波低电压，见于：心包积液、胸腔积液；肥胖、肺气肿；水、电解质和代谢紊乱；心力衰竭（心衰）；心肌炎、心肌病、冠心病。
9、-QSR波宽大畸形，见于：束支传导阻滞；预激综合征；室早；心室肥大；高血钾；心肌炎、心肌病；室内差异性传导。
10、-QSR波形态变化，见于：多源或多形性室早；房早或房性心室颤动（房颤）伴室内差异性传导；早搏与融会波并存；室性心动过速（室速）或室性并行心律；间歇性预激综合征。
11、-Q波变异，见于：左束支传导阻滞；高度顺钟向转位；心肌梗死（心梗）；心肌病；室间隔肥厚；右心室肥大；预激综合征。
12、-ST段压低，见于：心肌供血不足；急性非Q波型心梗；束支传导阻滞；预激综合征；心肌病；低钾血症；洋地黄作用；心室肥大。
十三、-ST段抬高，见于：急性心梗；急性心包炎；初期复极综合征；室壁瘤（延续抬高3～6个月）；变异性心绞痛。
十四、-ST段延长或缩短，见于。低血钙：ST段延长；高血钙、心动过速：ST段缩短。
十五、-T波低平或颠倒，见于：心肌梗死；心肌缺血；心肌炎、心肌病；心包炎；低血钾、药物（乙胺碘呋酮、奎尼丁）；自主神经功能紊乱；预激综合征；心室肥大；束支传导阻滞、脑血管意外等。
十六、-T波挺拔，见于：急性心梗超急性期；高钾血症；初期复极综合征；脑血管意外；急性心包炎。
十七、-TP融会,见于：心动过速；房性早搏。
十八、-Q-T间期延长，见于：Q-T间期延长综合征；脑血管意外；低钾血症；低钙血症；心肌炎、心肌病；室内传导阻滞；酸中毒、低镁血症；奎尼丁、乙胺碘呋酮等药物；
十九、-Q-T间期缩短，见于：使用洋地黄进程中；高钾血症或高钙血症；心动过速。
210、-u波颠倒，见于；心肌缺血；高血压、心肌病；主动脉瓣关闭不全、高钾血症；心肌梗死初期。
211、-u波增高，见于：低钾血症、高钙血症、低镁血症；冠脉供血不足；药物（奎尼丁、洋地黄、乙胺碘呋酮等）、左心室肥厚、脑血管意外等。先天性心脏病：甲状腺功能亢进：低钾血症、交感张力增高、深吸气、运动等也可见P波增高；间歇性心房内传导阻滞。
212、-P波低平（振幅0.05mV），见于：高钾血症；甲状腺功能低下；心包积液、胸腔积液、肺气肿、气胸。
2十三、-P波消失，见于：窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞；窦-室传导；房颤或房扑；交界性早搏或交界性心律；阵发性室速等。
2十四、-P波颠倒，见于：右位心；左心房心律。
2十五、-电轴左偏，见于：左前分支阻滞；完全性左束支阻滞；下壁心梗；肺气肿；B型预激综合征；高钾血症。
2十六、-电轴右偏，见于：左后分支阻滞；右束支阻滞；右心室肥大；A型预激综合征；前侧壁心梗；垂位心脏。
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