PBL-窄QRS波群心动过速处理病例简介基本信息：70Y/M，拟全麻下行喉部分切除+喉肿物切除+喉功能重建+气管切开术既往史：既往高血压病，冠心病（LAD50%狭窄）、COPD多年，小脑梗死病史，目前无后遗症循环：心功能1级（可爬4层楼），术前ECG正常，窦性心律80bpm。ECHO(-),心脏三项及NT-proBNP均正常呼吸：术前ABG示：7.//40.4/1.6。肺功能正常查体：术前看患者，触诊患者脉搏未有心动过速入室情况及诊断入室入室后心电监护示：HRbpm窦性心律,BP/80mmHg,SPO%-%。患者神情稍紧张，主诉稍口渴，无其他不适初步诊断-室上性心动过速tips：QRS波群：正常0.09S，增宽0.12S窄QRS波群(ms)：心室通过正常的希氏-浦肯野系统而被快速激活，这种心动过速起源于希氏束之上或希氏束中，即室上性心动过速(supraventriculartachycardia,SVT)。起源的部位可能在窦房结、心房、房室结、希氏束中或是这些部位的某种组合。应对处理1患者是否稳定不稳定=低血压/休克的症状体征、提示冠状动脉缺血的胸痛、神志改变?不稳定且非窦速----紧急电转复?不稳定且窦速----消除诱因（冠状动脉缺血、呼吸衰竭或心力衰竭、低血容量、贫血、发热、疼痛或焦虑）*冠心病或主动脉瓣狭窄-----βblocker控制心率稳定：12导联ECG2心率是否规律心律齐：?P波不存在，刺激迷走神经转复：AVNRT,AVRT,SANRT（假性P波）?P波存在/刺激迷走未转复：ST/AT/AFL/NPJT心律不齐：?P波存在：MAT多源性房性心动过速?P波不存在：AF房颤我们的处理?予咪达唑仑2mg镇静，观察10分钟后无改善?继续给予芬太尼50ug观察约10分钟，患者出现嗜睡，SPO2降至93%，吸氧后回升，心率无明显变化?期间补液约ml,患者心率持续大于bpm?ABG示：7.//41.8/1.1；K3.5mmol/L,Nammol/L,Ca1.2mmol/L。?反复询问患者表示无不适,与家属沟通后取消手术。病例追踪?返回病房半小时后，心率降至90bpm?心内科会诊：阵发性心动过速，无需特殊处理，加用倍他乐克12.5mgbid控制心率；监测血钾4.0mmol/L，再次发作时行ECG?监测4天后，患者未再发作心动过速。-7-6全麻下手术，术毕返ICU。术中及术后患者生命体征平稳，1周后顺利出院知识点回顾SANRT?机制：仅发生于窦房结发生折返或窦房结及其周围组织出现折返?发病率：少见，极少引起症状，大多发生在结构性心脏病?临床表现：大部分患者无症状，发作突发突止，时间长短不等，从几秒到数小时不定?ECG:假性P波存在，心率-次/分?确诊：侵入性电生理检查?治疗：发作时间短暂且无症状，无需治疗；症状性SANRT:迷走神经刺激----静脉给予腺苷复发性SANRT长期抑制-----射频消融术不适宜消融术----维拉帕米、地高辛、胺碘酮英文缩写全称房室结折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT)房室折返性心动过速(atrioventricularreentranttachycardia,AVRT)窦房结折返性心动过速(sinoatrialnodalreentranttachycardia,SANRT)窦性心动过速(sinustachycardia,ST)房性心动过速(atrialtachycardia,AT)房扑（atrialflutter，AFL）非阵发性交界性心动过速(nonparoxysmaljunctionaltachycardia,NPJT)刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法：Valsalva动作、颈动脉窦按摩(carotidsinusmassage,CSM)或静脉内给予腺苷Valsalva动作—Valsalva动作可通过刺激主动脉压力感受器而引发迷走神经活动反射增加和心交感神经活动减弱，从而引起窦房(sinoatrial,SA)结活动性和房室结传导暂时减慢。颈动脉窦按摩—CSM可暂时减缓窦房结活动和房室结传导。作用于颈动脉球之上的外部压力会刺激颈动脉窦中的压力感受器，这会引发迷走神经活动反射增加和心交感神经撤回反射增加。静脉用腺苷—腺苷与心肌细胞表面上的A1受体相互作用，从而激活钾离子通道，导致钾的电导(IK)增加。通过拮抗儿茶酚胺活化的腺苷酸环化酶，腺苷还可间接地减少钙离子内流(ICa)进入细胞。CSM的操作流程如下：将患者置于仰卧位，使其颈部处于最大限度暴露颈动脉搏动的位置(通常呈过度伸展)。颈动脉窦通常位于甲状软骨水平下颌角的下方，临近动脉搏动处；同时需持续进行心电图(electrocardiographic,ECG)和血压监测。按压单侧颈动脉窦5-10秒。虽然通过有力的圆周运动进行搏动性按压可能更有效，但推荐进行稳定按压，因为这可能更具重复性；如果没有获得阳性反应，间隔1-2分钟后可在另一侧重复该操作。对于目前优先进行哪一侧按摩和按压力量没有明确建议
素材提供：医院麻醉科住院医师兰岭
指导老师：医院麻醉科严梅
编辑：医院麻醉科住院医师夏迪
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本文编辑：佚名
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