心力衰竭，作为心血管疾病的严重和终末阶段，其致残率和致死率均极高，已然成为全球范围内的重大公共卫生挑战。特别地，急性心力衰竭以其高病死率在临床上被视为危急重症。目前，针对急性心力衰竭的治疗主要依赖于三大类药物：利尿剂、扩血管药物以及正性肌力药物。正性肌力药物通过增加心排血量、改善重要脏器的血液灌注并缓解急性期症状来发挥作用。尽管如此，尚无证据显示正性肌力药物能够改善心力衰竭的长期预后，这主要归因于药物的不良反应以及临床上不合理的使用方式。因此，规范正性肌力药物的适应证、使用时机及方法显得尤为重要。
在目前用于心力衰竭治疗的静脉正性肌力药物中，共有四大类：β受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺，以及儿茶酚胺类药物肾上腺素和去甲肾上腺素；磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，包括氨力农、米力农和奥普力农；钙增敏剂，其代表药物为左西孟旦；以及洋地黄类，例如西地兰等。这些药物各自具有独特的作用机制和药理学特性，具体详见表。近年来，钙增敏剂在心力衰竭治疗领域逐渐获得了更多的循证医学支持。为了进一步推动钙增敏剂在心力衰竭治疗中的合理使用，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组与苏州工业园区心血管健康研究院携手合作，综合国内外的研究成果和国内的临床经验，共同制定了“钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议”。这一建议旨在为临床医生提供更为明确和实用的指导，以优化患者的治疗结果。
左西孟旦的作用机制及药代动力学特性一、左西孟旦的作用机制左西孟旦主要通过以下机制发挥作用：首先，它能够增加心肌肌钙蛋白C（cTnC）与Ca2+的结合，进而触发环磷酸腺苷（cAMP）依赖的正性肌力效应；其次，左西孟旦还能促进血管平滑肌细胞中的三磷酸腺苷敏感性钾通道（KATP通道）的开放，导致血管舒张；最后，它能够激活心肌线粒体中的KATP通道，从而减轻细胞在缺血再灌注过程中的损伤。这些作用机制共同构成了左西孟旦在心力衰竭治疗中的重要地位。二、左西孟旦的药代动力学特性左西孟旦的给药途径包括外周或中央静脉输注，其代谢主要通过肝肾双通道完成，原药的半衰期约为.3小时。药物在体内的排泄途径包括54%经由尿液排出，44%通过粪便排出，且95%的药物可在周内完全排泄。值得注意的是，左西孟旦的活性代谢物OR-在停止输注后48小时达到峰浓度，其半衰期长达75至80小时，确保药物效应可持续周。对于严重肾功能不全的患者，左西孟旦的半衰期会延长至.5倍。三、左西孟旦在心力衰竭治疗中的独特之处心肌的耗氧量与心率及外周血管阻力密切相关。左西孟旦的特点在于其不显著增加心率，同时对血管具有扩张作用，从而降低了外周阻力。这使得心排血量得以增加，而心肌耗氧量却保持稳定，这一特性使其区别于其他传统的正性肌力药物，尤其在缺血性心力衰竭的治疗中展现出优势。此外，左西孟旦还能选择性增强收缩期钙离子敏感性，从而在增强心肌收缩力的同时，改善舒张功能。更为重要的是，它不会增加胞内钙离子浓度，因此不易引发恶性心律失常。不仅如此，左西孟旦还能扩张体循环、肺循环、肾入球小动脉以及冠状动脉，有助于减轻心脏的前后负荷，增加肾血流量，进而改善肾功能。
左西孟旦在心力衰竭治疗中的实证支持左西孟旦，这一新型正性肌力药物，在急性心力衰竭及晚期心力衰竭的治疗领域，已经积累了长达20多年的丰富循证医学证据。一、左西孟旦在急性心力衰竭治疗中的应用急性心力衰竭的治疗核心在于迅速稳定患者的血流动力学状态，同时纠正低氧状态，以改善临床症状并维护重要脏器的灌注和功能。左西孟旦作为一种新型的正性肌力药物，被广泛应用于急性心力衰竭的治疗中。它能够显著增加患者的每搏输出量和左心室射血分数，从而有效改善患者的临床症状并降低B型利钠肽（BNP）的水平。此外，左西孟旦还展现出良好的安全性。
LIDO研究进一步证实，左西孟旦能够改善急性期患者的血流动力学状态，并显著提高80天的生存率。国内的多中心、随机、平行对照临床研究也显示，与阳性药物多巴酚丁胺相比，左西孟旦在改善呼吸困难等临床症状、心功能指标以及血液动力学指标方面均表现出显著优势，且不良反应发生率更低，患者的耐受性更好。
在与米力农的疗效对比研究中，左西孟旦联合常规治疗失代偿心力衰竭的效果更为出色，表现为BNP水平的显著下降和3个月联合终点事件发生率的显著降低。在处理缺血性心力衰竭时，为防心肌缺血进一步加重，正性肌力药物的使用需谨慎。左西孟旦因其不显著增加心肌氧耗的特性，在此方面展现了一定优势。RUSSLAN研究纳入了例急性心肌梗死5日内出现左心室功能不全的患者，结果显示，相较于安慰剂，左西孟旦能显著降低患者4天（P=0.03）和80天（P=0.）的死亡率，且常规剂量下不会增加低血压或心肌缺血事件的风险。国内一项针对老年缺血性心脏病患者的随机对照研究也显示，左西孟旦能有效改善全心舒张末期容积指数、心脏指数、全身血管阻力指数、LVEF和BNP等指标，从而显著改善急性心肌梗死伴心力衰竭患者的近期血流动力学状态，并降低6个月内死亡、心肌缺血或心力衰竭恶化的风险。此外，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后出现的急性心力衰竭，左西孟旦能强化心肌收缩，且患者耐受性好，无心律失常风险增加；而对于急性心肌梗死伴心源性休克的患者，左西孟旦虽能改善心功能和血流动力学参数，但在生存预后方面的具体获益尚需进一步研究证实。在一项随机双盲研究中，我们探讨了左西孟旦与多巴酚丁胺对肾功能受损的心力衰竭患者的疗效。研究对象为慢性心力衰竭（LVEF40％）且伴有肾功能受损的患者，其肾小球滤过率范围在30ml·（min·.73m2）-至80ml·（min·.73m2）-之间。结果显示，两组患者在肾血流量增加方面相似，左西孟旦组增加22％，多巴酚丁胺组增加26％，但差异无统计学意义。然而，值得注意的是，左西孟旦组患者的肾小球滤过率显著增加了22％（P=0.02），而多巴酚丁胺组则未观察到明显变化。二、左西孟旦在慢性晚期心力衰竭中的应用晚期心力衰竭患者往往对药物治疗反应不佳，心功能低下，运动能力受限，导致生活质量显著下降。随着病情的进展，多器官功能逐渐恶化，患者可能需要反复住院治疗。在这个阶段，间断重复使用正性肌力药物如左西孟旦，可以作为一种有效的治疗选择。它不仅可以作为心脏移植和左心室辅助装置置入的过渡治疗，还可以为那些无法接受这些治疗的患者提供临终关怀，以维持其生活质量，稳定血流动力学状态，并改善症状，减少住院次数。
与其他正性肌力药物相比，左西孟旦在晚期心力衰竭治疗中显示出独特的优势。其活性代谢产物具有持久作用，输注24小时后，疗效可持续一周。国外研究显示，与单次应用相比，间断重复使用左西孟旦能显著改善患者的心功能，并在长达6个月的治疗后，显著降低患者的BNP指标。此外，LevoRep研究显示，晚期心力衰竭患者多次输注左西孟旦虽然未能显著改善6分钟步行距离和生活质量，但却明显降低了全因死亡、心脏移植和急性心力衰竭事件的风险。LION-HEART研究进一步证实，间断使用左西孟旦可以显著降低N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平，并减少全因死亡或心力衰竭再住院的风险。
左西孟旦的合理使用一、左西孟旦的适用人群急性心力衰竭的病情复杂多变，从轻度充血到急性肺水肿，再到低灌注状态甚至心源性休克，其预后差异显著，院内死亡率高达2%~40%。因此，全面而准确的评估是合理治疗的关键。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》的指导，急性心力衰竭患者需根据淤血情况和外周组织灌注状况进行分型，以便为患者选择恰当的药物。正性肌力药物，如左西孟旦，主要适用于心排血量低、持续低血压和（或）组织低灌注的患者，且需排除低血容量因素。
组织低灌注的评估标准包括持续性低血压、四肢湿冷、皮肤斑驳、精神状态改变、少尿、心脏指数低、血清乳酸水平升高以及血清转氨酶和静脉血氧饱和度的变化。在临床实践中，医生需要综合患者的症状、体征和实验室检查结果来进行全面评估。
此外，对于有明确可干预病因的急性心力衰竭患者，如急性冠状动脉综合征患者，应优先考虑针对病因的干预措施，如及早进行血运重建等。正性肌力药物，包括左西孟旦，在这些情况下主要起辅助或桥接作用。同时，医生还应考虑其他替代治疗方案，例如使用临时心室辅助装置的机械循环支持或体外膜肺氧合（ECMO）治疗，特别是在对正性肌力药物治疗反应不佳的患者中。
在明确有正性肌力药物使用适应证的心力衰竭患者中，左西孟旦常作为首选药物。
长期使用β受体阻滞剂的患者：由于β受体阻滞剂的作用机制与β肾上腺素受体无关，这类患者对左西孟旦的反应通常更为良好。缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征的患者：左西孟旦不仅具有扩张冠状动脉的作用，还能在不显著增加心肌氧耗的情况下减少心肌缺血事件，从而改善患者预后，特别是在急性冠状动脉综合征患者中，其优势更为明显。合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者：左西孟旦能够扩张肺血管，因此是这类患者的首选药物。合并心肾综合征的患者：左西孟旦能够扩张肾动脉并提高肾小球滤过率，从而有助于保护肾功能。脓毒性心肌病患者：左西孟旦有助于增加心排血量并改善血流动力学，必要时可与缩血管药物联合使用以维持血压和组织脏器灌注。心脏外科术后患者：心脏外科术后常出现低心排血量，此时使用左西孟旦不仅有助于增加心排血量，还可能改善呼吸功能，从而帮助患者尽早撤除呼吸循环机械治疗。心源性休克患者：在去甲肾上腺素升压的基础上，联合使用左西孟旦可以进一步增强心肌收缩力并改善组织灌注。若药物治疗效果不佳，则需考虑机械循环支持治疗。晚期心力衰竭患者间断使用：左西孟旦的活性代谢产物OR-具有持久作用，间断使用有助于改善患者的生活质量并减少再住院次数。急性心力衰竭患者评估与干预流程在面对急性心力衰竭患者时，一套完善的评估与干预流程至关重要。这一流程不仅涉及患者的初步评估，还包括根据不同病情选择适当的治疗方案。其中，左西孟旦作为一种重要的治疗药物，在不同的临床情境下都有着明确的使用建议。这一流程的具体细节和左西孟旦的使用建议，可以参考图所示的内容。二、左西孟旦的给药时机与方式在患者明确显示出心排血量低且伴有低灌注症状时，应立即开始使用左西孟旦，并选择最小的有效剂量。一旦低灌注症状得到改善，应尽早停药。若在使用过程中出现恶性心律失常，必须立即停止给药。通常，左西孟旦的给药方式包括负荷剂量后维持给药或持续维持给药。对于收缩压高于00mmHg的患者，推荐采用负荷剂量方法，以确保药物能迅速发挥作用。然而，在血容量不足或起始血压较低的情况下，左西孟旦的推注可能导致低血压或心律失常，因此在给药前需纠正患者的低血容量状态。同时，在用药过程中，应持续监测患者的血压和血钾水平，以预防与低血压和低血钾相关的不良反应。此外，还需密切
本文编辑：佚名
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