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《读心有术》心电图判读
期
题干
男患，56岁，既往有糖尿病、高血压及主动吸烟史，因休息时突发胸骨后压迫感就诊，否认心绞痛或劳力性呼吸困难病史。首份心电图发现下壁导联ST段压低，首次心脏生物标记物阴性，应用硝酸甘油后症状得到缓解，ST段压低消失。患者开始服用阿司匹林、氯吡格雷、静脉注射普通肝素和口服β阻滞剂，今晨给予遥测心电监护并拟行心脏导管术。但随后，患者复发胸部压榨感并间歇性头晕发作，从监护中获得以下心律情况。
问题：是什么心律失常？如何管理此患者？
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诊断：非持续性多形性室性心动过速伴正常QT间期，窦性心律合并一度房室传导阻滞，房性早搏，缺血性ST段压低。
解析：心电条图的起始部分可见窄QRS波（0.08s），心率84次/分，QRS波前可见P波（+），且P波在Ⅱ和V5导联直立，因此为窦性心律。第1、2、3和4个QRS波的PR间期相同（0.24s），第5个QRS波（↓）提早出现，前面可见提前出现的P波（*）；因此为房性早搏。第1个和第2个QRS波之间的长间歇是由于未下传的房性早博引起；第1个QRS波的T波上可见提前出现的P波（^）。QT/QTc间期正常（/ms）。
心电图中段可见一宽QRS波心动过速，频率不规则且QRS群形态不一，电轴亦发生改变，称为多形性室性心动过速，发作呈非持续性。紧随其后出现的为4个窄QRS波，其前均可见P波；PR间期恒定。宽QRS波心动过速后面紧邻的两个QRS波前均有一P波（●），其形态与心动过速发作前起始的QRS波前的P波相同，此为窦性波形。第3个至最后1个QRS波前均可见负向P波，此为房性早搏。此外，II和V5导联可见ST压低（↑），诊断为心肌缺血。
依据窦性心律下QT/QTc间期不同，多形性心动过速分为两种亚型：
?若窦律下QT间期正常，正如本例所示，称为多形性室性心动过速，最常见病因为缺血。还有一些少见的病因为家族性儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，是由于编码雷诺嗪受体或肌钙蛋白2的基因异常引起。
?窦性心律下QT间期延长时发生的多形性室性心动过速称为尖端扭转型室性心动过速（围绕基线扭转）。QT间期延长可能是获得性（如药物所致）或先天性（引起离子通道病的基因异常）原因所致。
此病例中，依据临床病史、出现ST段压低以及间歇性非持续性多形性室性心动过速，考虑患者心肌缺血复发。应静脉注射β阻滞剂以减少心肌耗氧和缺血，从而降低心律失常复发风险。静脉注射硝酸甘油可通过减少静脉回心血量以及降低左室壁张力而缓解心肌缺血。考虑到多形性室性心动过速的不稳定特征，患者须急诊冠脉造影，必要时行血运重建。（翻译：首都医科医院齐淑媛）
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