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《读心有术》心电图判读
期
题干
18岁男性于急诊科就诊，主诉间断心悸。感觉发作和终止无预兆，且持续数分钟至1小时。过去曾有相似的短暂发作，但是此次较前延长，因此就诊。他否认头晕。心电遥测显示他的心率为次/分。他主诉心悸，和平时的症状类似，行心电图检查（ECG36A）。数分钟后，未给予治疗，心率突然减慢至78次/分，行第二次心电图检查（ECG36B）。
问题：心电图36A有何异常？病人症状的原因是什么？对比心电图36A和36B，诊断什么？其病理生理学机制是什么？
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答案
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诊断：ECG36A——无RP心动过速（典型房室结折返性心动过速[AVNRT]），顺钟向转位（R波递增不良/晚移行）；ECG36B——正常窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延迟）。
解析：ECG36A——显示节律规整，心率次/分。QRS间期（0.08s）、形态均正常。QT/QTc间期正常（/ms）。额面电轴正常，0°至+90°之间（Ⅰ、aVF导联QRS波正向）。QRS波前后无明显P波，因此这是无RP心动过速。QRS波终末有异常叠加波，在aVR、V1导联明显，类似于R’波（+）。Ⅰ、Ⅱ、aVL导联可见小S波（*）。虽然这些波形不像典型P波，但提示有心房电活动。比较基础窦性心律的心电图有助于确定诊断。
QRS波前后无明显P波，故这种规律的窄波室上性心动过速最可能的病因是典型AVNRT（慢-快型）。这种室上速波形规整，心率在-次/分，QRS波前后无任何清楚的P波。逆P可能重叠在QRS波的终末部，以R’形式出现或类似S波。
AVNRT是一种交界性心动过速，但与异位交界性心动过速不同，它不是房室结或交界区的局灶所导致的。AVNRT的机制是房室结双径路折返的结果。一条是传导慢（慢径路）但不应期短（恢复快），另一条是传导快（快径路）但不应期长（恢复慢）。两条路径形成一个循环，连接心房肌下部与希氏束近段。窦律时冲动通过快径路传导至心室，慢径路不传导。如果出现房性早搏，而快径路传导没有恢复，早搏会通过慢径路下传至心室，并因传导减慢PR间期延长。如果冲动在快径路恢复后到达快径路远段，它可以通过快径路逆传至心房，并逆行激动心房，同时顺行激动心室。如果逆行激动在慢径路恢复后到达慢径路，它将再次进入慢径路下传。如果这个过程继续下去（通过慢径路下传、通过快径路逆传），就会形成AVNRT。因为心房通过快径路激动，所以心房心室是几乎同时激动的。心房激动发生在QRS波内或QRS波终末处，所以无明显P波，可见R’波形（尤其在V1导联）或终末S波（尤其在肢体导联或V5-V6导联）。上述是慢-快型AVNRT的机制，也就是典型的AVNRT。
ECG36B——显示节律规整，心率78次/分。QRS间期、形态、电轴与心电图36A相同，QT/QTc间期正常（/ms）。每一个QRS波前均有一个P波（+），PR间期恒定（0.24s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波正向，因此这是正常窦性心律，伴Ⅰ度房室传导阻滞或房室传导延迟。值得注意的是，aVR、V1导联的R’波（↓）和Ⅰ、Ⅱ、aVL导联终末的S波（↑）在窦律时是不存在的，因此它们的确是逆行的P波。（翻译：医院魏来）
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