自主神经病理生理学
自主神经系统(ANS)无意识地控制关键的身体功能，协调我们对刺激的反应。ANS的两个主要分支是驱动“战斗或逃跑”反应的交感系统和产生“休息和消化”反应的副交感系统。这些分支通过中枢自主神经网络(CAN)与中枢神经系统(CNS)整合，CAN是一个内部调节系统，由皮质下和皮质结构组成，协调各种反应。1获得性脑损伤后自主神经障碍背后的病理生理机制尚不清楚，但最常被引用的理论认为CAN内连接中断，包括兴奋与抑制模型。这表明，脑干或以上的损伤导致较高水平的抑制性输入减少，并导致即使是轻微的传入输入的过度放大和痛觉过敏症的发展。2-4值得注意的是，尽管放射学证据经常显示严重形式的自主神经功能障碍患者的脑干损伤或弥漫性轴突损伤，但没有一个单一的病变位置被确定为功能障碍的原因，并且在局灶性和弥漫性损伤后都可以看到综合征。5
自主神经功能障碍综合征谱系
虽然最严重的自主神经功能障碍是最广泛认识的脑损伤后自主神经功能障碍，但随着脑损伤严重程度和类型的不同，已经注意到一系列严重程度和症状不同的自主神经功能障碍。许多病例报告和病例系列表明，即使是轻度创伤性脑损伤(MTBI)后，也有一部分患者会出现自主神经功能障碍。最常被提及的异常包括心率变异性、倾斜试验异常、压力反射功能障碍和突触。6脑外伤后也有报道出现体位性立位性心动过速综合征(POTS)。7一些脑外伤后的症状，如体温调节失调、过度或味觉出汗，也可出现在非脑损伤的自主神经障碍中，可能是轻度自主神经功能障碍所致。需要对获得性脑损伤后轻微范围的自主神经功能障碍进行更多的探索，以更好地了解这些疾病的患病率和影响。
阵发性交感神经亢进
创伤性脑损伤后最广泛认识和最严重的自主神经功能障碍类型是阵发性交感神经亢进(PSH)。PSH是一种突发性、一过性交感神经活动增强的综合征，可在严重脑损伤后发生。8它的特征是儿茶酚胺升高、严重的血流动力学改变和对轻微刺激的运动过度反应。9这种综合征以前有几个其他名称，包括交感神经风暴、自主神经功能障碍综合症和阵发性自主神经不稳定伴肌张力障碍，但由于其特异性和对临床症状的更准确描述，PSH越来越受到青睐。
流行病学
Perkes等人发表的PSH病例综述。结果显示，大多数发生在颅脑损伤后(79.4%)，其次是缺氧性脑损伤(9.7%)，然后是卒中(5.4%)。11出血性卒中与PSH相关的病例是缺血性卒中的四倍。11重型颅脑损伤后PSH的发生率是不同的，报道8%至33%。10，12-16这种发病率的差异可能是由于诊断标准和受伤时间的不同所致。例如，一项研究表明，92%的患者在受伤后的第一周内有不同程度的交感神经亢进，但只有24%的患者在伤后第7天达到PSH标准，只有8%的患者在14.12天继续符合PSH标准，直到PSH发作的时间不同，但在停用镇静剂后，通常会出现症状和体征。5尽管大多数患者在受伤后的最初几周内交感神经过度活动减少，但研究表明，一小部分患者会发展成一种慢性形式的PSH，在这种情况下，PSH的症状和体征通常会在镇静停药后出现。
诊断和临床特点尽管开发了诊断评估工具并达成了共识声明，但PSH的诊断仍被排除在外。PSH的体征和症状与癫痫、脓毒症、抗精神病药物恶性综合征、5-羟色胺综合征、恶性高热、未经治疗的疼痛以及酒精或镇静剂戒断相重叠，在将所有症状归因于PSH2、2、4、8之前，必须考虑这些潜在的诊断。虽然没有一套统一的标准来诊断PSH，但在评估措施中有一组共同的关键特征。4、5、8、10、17这些常见的临床特征是阵发性心动过速、呼吸急促、。这些参数的公共范围在T表24.1中注明。
增加PSH诊断可能性的其他因素包括8，17：
·脑损伤后开始发作
·症状同时出现
·症状是阵发性的
·症状由良性或轻度伤害性刺激引发
·症状严重
·症状持续时间连续3天或更长时间
·症状持续时间在脑损伤后2周或更长时间
·每天两次或更多发作
·其他潜在诊断治疗后症状持续
·没有其他假定病因
·发作期间没有副交感神经特征。
运动过度活动通常伴随阵发性波动，可能是不对称的，包括不同的模式，如脱皮和/或去大脑姿势、痉挛、僵硬和肌张力障碍。
在PSH中可以看到的其他功能包括：
·胃肠道吸收不良
·白细胞计数升高而无感染
·儿茶酚胺水平升高
·无症状心律失常
·神经源性肺部疾病
·瞳孔扩张
·过度流口水
·哭闹
·打嗝
·打哈欠
·叹息
表24.1阵发性交感神经亢进的症状和体征
症状
正常
轻微
中等
重度
心率
＜
-
-
≥
呼吸
＜18
18-23
24-29
≥30
血压
＜
-
-
≥
体温
＜37.0
37.0-37.9
38-38.9
≥39
出汗
无
轻
中
重
姿势
无
轻
中
重
改编自Eapen和Cifu32的创伤性脑损伤后康复(最初改编自BaguleyIJ、PerkesIE、Fernandez-OrtegaJF等人)。获得性脑损伤后发作性交感神经亢进：关于概念定义、命名和诊断标准的共识。J神经损伤。年；31[17]：1,-.8)
并发症
PSH既有个人层面的影响，也有社会层面的影响。与其他重型颅脑损伤患者的症状相比，PSH患者昏迷时间更长，出院时功能独立性评分较低，住院时间更长，医疗费用更高，发病率和死亡率也更高。5、8、10、15、18因素，如心律失常、呼吸急促、高血糖、高热和高钠血症，增加了脑组织氧合功能受损和继发性脑损伤的风险。19持续性高血压通过脑水肿、出血扩大或心功能障碍造成的缺氧损伤增加继发性脑损伤的风险。重型颅脑损伤后的心肺疾病将在第18章进行深入的讨论。由于PSH的交感神经过度活动，重型颅脑损伤后会出现许多额外的并发症。发汗引起的液体流失可导致高钠血症、肾功能不全和肺分泌物增厚。如果没有保持适当的饮食补充，代谢状态的升高可能导致体重减轻、营养不良、肌肉萎缩、肾功能衰竭和压力损伤。19未经治疗的运动过度活动可能导致永久性挛缩。有PSH的颅脑损伤患者发生症状性异位骨化的相对风险是无PSH患者的59倍。
管理
降低颅脑损伤后继发发病率和死亡率是PSH治疗的首要目标。作为这一目标的一部分，PSH治疗的重要第一步是建立适当的诊断。其他潜在的诊断，如癫痫、脓毒症、物质戒断和重叠综合征，必须在治疗推定的PSH的同时加以考虑、治疗和排除。目前对PSH治疗的指导受到对潜在病理生理学的不完全理解和缺乏关于该主题的大型前瞻性研究的限制。PSH的管理仍然侧重于症状治疗，通常包括药物干预和非药物干预。
非药物管理
预防继发并发症的非药物治疗包括物理和职业治疗以及饮食咨询。环境调整可以用来预防常见的突发事件，包括触摸、复位、被动活动、气管内吸管、便秘、尿潴留、导尿管操作和压力损伤。
预防和治疗触发因素的环境调整包括：
·适当的体位
·预防和治疗便秘和尿潴留
·管理和预防疼痛
·防止压力性损伤
·限制不必要的环境刺激
·凉毯
药理学管理
药物治疗通常分为流产治疗和预防性治疗。药物治疗方案的比较如表24.2所示。
流产药物通常在病程早期使用，起效快，半衰期短。21药物的选择取决于要治疗的症状，但常见的治疗方法和适应症包括：
·退热药
·短效苯二氮卓类或非典型抗精神病药
·吗啡用于止痛
·抗高血压药用于高血压
可以通过使用有针对性的预定药物来预防症状，如非选择性β受体阻滞剂、α-2激动剂、长效苯二氮类药物、巴氯芬、溴隐亭、加巴喷丁和丹曲林。
阿片受体激动剂主要用于抑制疼痛反应。23吗啡是一种有效的μ-阿片受体激动剂，是这类药物中使用最广泛和最有效的。吗啡除了具有镇痛作用外，还被认为是参与交感发作的中枢通路的调节剂。21、24吗啡起效快、半衰期短，常被用作突然性发作的抗痉挛药物。
非选择性β受体阻滞剂已被证明可以减少PSH发作的频率和严重程度。22普萘洛尔因其亲脂性而具有良好的血脑渗透性，是该类药物中最常用的，在治疗中显示出最有效的效果。心得安可以降低儿茶酚胺水平，降低血流动力学参数，如心率、血压、呼吸频率和体温，心脏负荷和代谢率，并改善格拉斯哥昏迷评分(GCS)、出汗和出汗。21、22、25普萘洛尔与其他β受体阻滞剂相比，PSH后死亡率较低。26选择性β-1阻滞剂(如美托洛尔)似乎没有非选择性药物具有相同的效果。拉贝洛尔是一种β1、β2和α2受体阻滞剂，在病例报告中也显示了PSH的改善，但还没有像普萘洛尔那样得到广泛研究。27
可乐定是一种α-2受体激动剂，通过中枢和外周途径抑制肾上腺素外流。22它降低血压、心率和PSH中儿茶酚胺的循环水平。28可乐定对体温升高没有太大影响，通常需要高剂量才能改善，并可能在发作期引起低血压和心动过缓。
苯二氮卓类药物是γ-氨基丁酸(GABAA)受体激动剂，在治疗PSH方面表现出好坏参半的结果。咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮是最常用的，但长效药物如氯硝西泮也已被使用。22，23它们在运动过度的治疗中是有益的，有一些证据表明它们可以减少心动过速和高血压。22，23然而，它们的副作用和停药的风险限制了它们的使用。
巴氯芬是一种GABAB受体激动剂，在脊髓间神经元提供抑制性输入，对运动过度治疗特别有用。尽管巴氯芬比肠内给药更具侵入性，但鞘内注射巴氯芬在治疗PSH发作和运动症状方面似乎更有效。29必须避免突然停药，因为戒断综合征可能会很严重。
溴隐亭是一种多巴胺D2激动剂，它的使用是基于PSH和抗精神病药物恶性综合征的相似之处，而对于恶性综合征，溴隐亭是首选的药物。病例报告显示血压降低，但它的主要用途仍然是减少运动过度。30
加巴喷丁通过作用于突触前电压门控钙通道来调节脊髓神经回路的反应性。一系列病例报道了6例PSH.31患者的发作频率和严重程度降低。
丹曲林是一种兰尼定受体拮抗剂，通过干扰肌浆网钙的释放来减少肌张力障碍、痉挛、僵硬和姿势。虽然它通常用于治疗痉挛，但缺乏关于PSH其他方面改善的证据。它是活动性肝病的禁忌症，在治疗过程中必须监测肝功能。
表24.2治疗阵发性交感神经亢进的药物
药物名称
作用机制
剂量用法
治疗症状
禁忌症
不良影响
阿片类
吗啡
μ-阿片受体激动剂
1–10mgIV
高血压心动过速疼痛/超常疼痛
吗啡过敏
呼吸抑制、镇静、低血压、肠梗阻、戒断风险
β受体阻滞剂
普萘洛尔
非选择性β-1和β-2肾上腺素能阻滞剂
每4-6小时口服20-60毫克
高血压心动过速高热出汗
慢性阻塞性肺疾病、房室传导阻滞、心力衰竭、严重心动过缓
心动过缓、支气管痉挛、低血压、睡眠障碍
α-2激动剂可乐定
α-2肾上腺素能激动剂
每8小时口服0.1-0.3毫克
高血压心动过速
严重心动过缓
低血压、心动过缓、镇静、反跳性高血压、便秘、抑郁
苯二氮平类
咪达唑仑
GABA激动剂
静脉推注1-2毫克
高血压性心动过速、激越、姿势痉挛
急性窄角型青光眼需慎用阿片类药物
镇静、低血压、呼吸抑制、矛盾反应
氯羟去甲安定
GABA激动剂
静脉推注2-4毫克
安定
GABA激动剂
5-10毫克静脉注射，PO
氯硝西泮
GABA激动剂
每8-12小时0.5-5毫克PO
神经调节类巴氯芬
GABAB激动剂
每8小时口服5毫克(最大。剂量80毫克/天)鞘内：测试剂量然后滴定
痛性阵挛、强直、痉挛姿势
巴氯芬过敏
肝功能升高，肌肉无力，镇静，戒断综合征
溴麦角环肽
溴隐亭
多巴胺激动剂
1.25mg/12hPO(最大。每天40毫克)
肌张力障碍体位高热出汗
麦角生物碱过敏反应
神志不清、烦躁不安、运动障碍、恶心、低血压可能会降低癫痫发作阈值。
加巴喷丁
脊髓背角抑制
mg-mg/8hPO(最大。毫克/天)
痛觉过敏性痉挛
加巴喷丁过敏
轻度镇静、水肿
丹曲林
肌浆网钙释放的干扰素
0.25-2mg/kg，每隔6-12h静脉注射(最大。每天10毫克/公斤)
姿势僵硬痉挛
活动性肝病(肝炎、肝硬化)
肝毒性，虚弱
copd，慢性阻塞性肺疾病；GABA，γ-氨基丁酸；IV，静脉注射；max，最大；PO，肠内给药。
复习问题
阵发性交感神经亢进(PSH)已被证明与下有关：
A.住院时间缩短。B.更高的发病率和死亡率c.康复中缺乏功能改善。D.降低医疗成本。
PSH发作的共同临床特征包括以下几个方面:
A.高血压。B.呼吸急促。C.心动过缓。D.体温过高。
这些损伤类型中的哪一种会导致自主神经功能障碍？
A.轻度颅脑损伤b.重度TBIc.缺氧性脑损伤d.以上各项
PSH的鉴别诊断除阿片类药物过量外，其余均包括在内。
A．阿片类药物过量。B.脓毒症。C.戒酒在。D.抗精神病药物恶性综合征。
对于阵发性发作的痉挛治疗，以下哪种药物是较好的选择？
A.丹曲林b.吗啡c.氟哌啶醇d.左乙拉西坦
下列关于常用药物心得安的说法中，哪一项是正确的？
A.它选择性地作用于β-1肾上腺素能受体。B.它的血脑穿透性很差。C.它可以降低心率和血压。D.与其他β受体阻滞剂相比，它会导致更高的死亡率。
限于个人水平，存在错误在所难免，如有错误敬请指正。
每天学习一点点
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以仁善之毅持续突破自认知。
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