潘峙宇
医院
前情提要
扩张型心肌病患者行限期手术，心功能评估是重中之重。如何对患者进行心功能评估，目前主流推荐的心功能评估方法什么？带着这些问题及思考，阅读本文。
病例摘要
患者，女性，59岁，体重65kg，身高cm，体重指数（BMI）25.39
现病史：当地肠镜提示结肠肝曲环形肿物。
既往史：糖尿病史20年，空腹血糖约7mmol/l，餐后血糖约10mmol/l；脑血管疾病史3年；心脏病史12年，服用强心胶囊和阿司匹林肠溶片治疗；医院行心脏粘液瘤切除术；医院行左眼视网膜脱离手术；年中国医院行甲状腺大部切除术。
查体：体温36.2，脉搏78次/分，呼吸12次/分，血压/69mmHg，口唇发绀
初步诊断：横结肠占位，结肠恶性肿瘤；肾性糖尿病；糖尿病肾病；肝功能异常；扩张性心脏病，慢性心衰，心功能III级
拟行手术：结肠癌根治术
术前检查
腹部CT示：横结肠近肝区占位性病变；肝左外叶S2段血管瘤；肝内散在多发小囊肿
心电图示：ST-T改变；左室高电压；陈旧下壁心肌梗死可能
心脏超声示：左心系统扩大
心功能检查如下表所示：
麻醉管理
麻醉方式
腹橫筋膜阻滞复合全身麻醉
麻醉诱导
依托咪酯12mg+舒芬太尼30ug+维库溴铵12mg；快速诱导经口气管插管
麻醉维持
七氟醚+丙泊酚
术中备药
多巴胺、去甲肾上腺素、西地兰、呋塞米
术中监测
心电图：警惕心律失常出现；血氧饱和度监测，脑电双频指数（BIS）监测，动脉压、中心静脉压监测，血气分析，出入量记录
术后转归
患者手术过程平稳，术中无心律失常出现，术后带管送入重症监护病房（ICU），镇痛泵镇痛，保持镇静状态，术后10小时停镇静，患者恢复自主呼吸，吸氧，成功脱机拔管。术后第一日早上，转回普通病房，术后2周出院。
...
问-深入思考1-根据心功能评估及检查结果，患者能否耐受手术？
该患者存在扩张型心肌病，射血分数（EF）为0.25，每搏量（SV）为51ml，心功能分级III级，原拟定术式为腹腔镜探查+结肠癌根治术。由于手术时间较长、气腹可能影响下腔静脉回流，增加二氧化碳分压等因素，跟术者沟通，平衡手术益处与麻醉风险，选择全身麻醉下行开腹手术。
该患者心功能评估措施如下：①入院常规检查（血常规、肝肾功、电解质水平、胸片）；②评估心功能分级，心脏彩超，运动负荷试验；③了解既往史，其他疾病史；④认真查体，观察颈静脉怒张情况，体力活动耐受情况，四肢有无浮肿，听诊双肺等等。
欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布的指南明确提出：评估患者体能状态（FC）是围术期心血管事件风险评估的重要一步，推荐采用代谢当量（MET）进行FC评估。
问-深入思考2-扩张性心肌病会产生什么心脏负荷变化？
扩张性心肌病会给患者带来以下心脏负荷变化：①前负荷过量，导致心肌过度拉伸，降低心肌收缩力，影响心脏射血；②前负荷不足，心室充盈不足，射血减低，影响循环；③后负荷过量，心肌收缩阻力增加；④后负荷降低，改善心脏射血。因此，容量管理时，容量过大、过小均不行！压力负荷不能过大！患者需要维持在一个平稳可耐受的状态，降低心肌氧耗，并保持适宜的心搏量，容量不宜过大、过小，补液速度切忌过快。监测中心静脉压，密切注意心率变化，不宜过快过慢，维持60~80次/分。
知识点链接：扩张性心肌病知多少？病理生理改变
扩张性心肌病的病理生理改变如下：心脏扩大以双侧心室为显著，扩张较轻者心室壁稍增厚，扩张加重后，心腔增大，心室壁相对变薄，心肌纤维化，可累及神经传导，导致心律失常，收缩无力，心室壁软，射血分数下降，心室内残余血量增加，可增加附壁血栓形成，易导致动脉栓塞。
X线示：可见扩大的心脏，左心室为主，可能伴有另外三腔的扩大，搏动幅度减弱。心律失常可导致搏动不协调。
心电图示：可有心律失常，以室性期前收缩为多见，可见房室传导阻滞，广泛ST-T改变，左心室肥厚，传导异常可见病理性Q波
心脏彩超示：左室明显扩张，左室流出道扩张，射血分数降低等心腔扩大以及心律失常表现。
临床表现
扩张性心肌病的临床表现为：心脏浊音界扩大，第一心音减弱，二尖瓣相对关闭不全，可有心尖部舒张期杂音，与心衰程相关性。具体表现为：活动耐量下降、脑供血不足、动脉系统栓塞、心律失常。扩张性心肌病的特点可总结为：大（大而软的心脏）、衰（致命的心衰）、栓（随处可见的栓子）、乱（各种各样的心律失常）。
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《麻醉·眼界》杂志
本文编辑：佚名
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