β受体阻滞剂作为重要的抑制交感神经兴奋的药物，在ACS治疗中有不可替代的作用。β受体阻滞剂可以通过降低交感神经的兴奋性、减慢心率、抑制儿茶酚胺的心脏毒性，减少冠心病引起的心原性猝死的风险。但是目前我国ACS患者中β受体阻滞剂的使用方面缺乏规范化，因此针对β受体阻滞剂的使用剂量策略，我刊医院卢新政教授，分享他多年的临床经验。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
ChinaPEACE研究旨在对过去十年中国AMI患者住院期间早期使用β受体阻滞剂的情况进行全国性评估，显示我国急性心梗患者入院24h内β受体阻滞剂使用率在年仅57.3％。能否结合相关研究及贵院应用β受体阻滞剂的情况，分析我国ACS患者β受体阻滞剂使用现状？
卢新政教授
目前我国ACS患者β受体阻滞剂使用现状特点：1.使用率不高，一个采用开放、多中心的观察性研究，连续入组北京24家医院年6月～年9月的住院冠心病患者，总计例。记录入、出院时患者的静息心率及β受体阻滞剂的状况，结果显示我国住院冠心病患者出院时β受体阻滞剂治疗率较低，仅为81.02％，而美国为93.2％（图1）；2.使用剂量不够，相关研究证明，大剂量的β受体阻滞剂可以降低心脏猝死事件，在一定范围内剂量越大，获益越大（图2）；3.轻易停用，患者依从性不佳。主要原因包括临床医师对β受体阻滞剂的认识度不够，在使用过程中存在顾虑，从而造成患者依从性不佳。因此在剂量方面，需要心血管临床医师熟悉β受体阻滞剂的药理特性，正确认识其药物的禁忌证和副作用，依据药物循证医学证据，明确靶剂量或者最大耐受剂量所带来的获益，并对患者进行规律的随访，增强宣教充分交流，督促患者，这样才能更加合理的应用药物，提高冠心病的治疗水平。
▲图1.我国ACS患者出院β受体阻滞剂使用现状
▲图2.大剂量美托洛尔可增加临床获益，降低死亡风险。
《门诊》
β受体阻滞剂在ACS患者的治疗和ACS急性期后的二级预防中使用获益已有大量证据，那么请您谈谈对于ACS患者以及ACS急性期后通过使用β受体阻滞剂早期、足量、长期治疗有哪些获益？其作用机制如何？
卢新政教授
β受体阻滞剂的作用机制主要是阻滞β受体而表现为负性变时、变力和传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，使心肌梗死面积缩小，减少心肌再梗死、恶性心率失常等。
β受体阻滞剂是ACS患者药物治疗的重要组成部分，它不仅作为抗心绞痛药物缓解患者缺血症状，更重要的是改善预后，提高长期生存率。贯穿于ACS患者整个治疗，作为一线用药，应尽早、足量、长期使用。早期应用β受体阻滞剂能够明显降低患者的急性期病死率，提高患者生存率，改善生活质量。在ACS急性期后的二级预防治疗中，可以降低死亡率以及CVD事件发生。汇总5项（歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，结果显示：长期使用美托洛尔mg/d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40％（图3）。另外COMMIT/CCS-2已经奠定我国ACS足剂量应用β受体阻滞剂的循证基准，该研究中90％的患者完成了口服美托洛尔mg的治疗剂量标准，未出现明显的不良反应。最新版《中国PCI指南》也指出心功能正常患者，PCI术后服用β受体阻滞剂至少持续3年，至最大耐受剂量可最大限度减少PCI术后心梗和心源性死亡风险。均提示足量长期应用β受体阻滞剂对改善ACS急性期后生存意义重大。
▲图1.长期使用美托洛尔mg/d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40％
《门诊》
年最新发布的《中国PCI指南》明确建议，血运重建术后β受体阻滞剂应作为一线用药，对β受体阻滞剂的地位再次给予了肯定，那么ACS患者治疗时β受体阻滞剂剂量是否应规范化？医院在这方面的经验和心得吗？
卢新政教授
β受体阻滞剂剂量规范化是保证治疗效果的前提。在临床工作中，个人总结β受体阻滞剂的应用有几点原则：1.无禁忌证时全用；2.选择用药宜脂溶性；3.先针后片，先快后慢，维持药物易长效；4.足量（靶剂量mg或者最大耐受剂量）；5.长期使用。
心肌梗死后心绞痛应分为两个时间段进行处理，分别为心肌梗死急性期和心肌梗死后稳定期。ACS患者只要无禁忌证，应在发病24小时内尽早使用β受体阻滞剂，有禁忌证患者可暂缓使用，并在24小时后重新评估并尽早使用。以美托洛尔为例，ACS患者多需住院治疗，一旦确诊应根据患者具体情况（特别是心率、血压与心功能情况）启动β受体阻滞剂治疗。应在早期发病24h内使用美托洛尔25~50mgq6h，并在2~3天之内转化为等剂量的美托洛尔缓释片，出院前调整到mg每天或者患者所能耐受的最大剂量，对于在院内剂量未能达标的患者，应在出院后定期每周随访，剂量个体化，可从47.5mg或95mg开始，逐渐增加剂量至靶剂量（欧美指南推荐的靶剂量一般为mg）或最大耐受量以缓解症状，静息心率应降至55～60次／分，严重心绞痛者如无心动过缓症状，可降至50次／分。
扩展阅读《ACC/AHA/HRS成人室上速处理指南》之窦性心动过速：
窦性心动过速是起源于窦房结，心率＞bpm的心律，又分为生理和不良性窦速两个亚型。
1.生理性窦速
生理性窦速是自主神经对机体的活动、精神与情绪波动的一种正常反应，也可能是对病理因素，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。
2.不良性窦速
不良性窦速是指用机体的生理需求不能解释，静息心率＞bpm，Holter的平均心率＞90bpm的窦速。患者常伴有症状而发生机制不清，属于一种排他性诊断，常不需治疗。对症状明显者的治疗效果差，即使心率能降低症状也不一定缓解。
医师简介
医院南京医院／医院
教授、主任医师、医学博士
南京医院／医院心内科高级专家、南京医院心血管中心执行主任。中华医学会心血管病学分会高血压学组委员、秘书，中华医学会心血管病学分会精准医学学组委员，中国高血压联盟理事，中国医师协会高血压专业委员会委员，江苏省微循环分会学术委员会委员，江苏省心血管病学分会高血压学组副组长。承担国家自然基金、省级科研项目多项，发表学术论文余篇。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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本文编辑：佚名
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