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heartrhythm.cn）◆男性，26岁，内蒙古自治区赤峰市。
◆主诉：发现心动过速11个月，伴胸闷3天。
◆既往史：13年前行“室间隔缺损修补术”；11个月前因车祸致左上臂、左下肢骨折，左上臂行手术治疗。
◆11医院发现“心动过速”,未予处理。当时查心脏彩超，结果如下：左室舒张末内径53mm，左房内径32×41×46mm，EF59%。室间隔修补术后。
◆7医院，诊断为“心动过速心力衰竭”。当时查心脏彩超，结果如下：左室舒末内径61mm，左房48×47×51mm，右房45×54mm，EF28%，左室壁运动普遍减低。
医院建议首先治疗心衰，好转后再考虑射频消融手术。
3天前无明显诱因出现胸闷不适，无胸痛、咳痰、恶心、呕吐，偶有视物模糊、黑矇，医院，查心电图考虑“心动过速”，予胺碘酮泵点，症状缓解不明显，遂来我院。
-09-27心电图
入院后检查
查体：
T36.5℃，P次/分，R19次/分，BP99/74mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
化验结果：
◆NT-proBNP.pg/ml，心肌酶、肌钙蛋白未见异常；
◆总胆红素28.49umol/L，直接胆红素8.37umol/L，间接胆红素20.12umol/L；
◆D-二聚体2.78mg/L；
◆尿酸.00umol/L；
◆血常规、电解质、血糖、血脂未见明显异常。
入院心脏彩超：
全心扩大；室壁运动弥漫性减低；室间隔膜周可见补片回声；左心室舒张、收缩功能减低。
入院心电图：
右束支传导阻滞+左前分支阻滞+电轴左偏，左后分支室速？
知识点回顾：左后分支起源室速
◆（相对）窄QRS（0.11-0.14s)波形心动过速；
◆类似右束支阻滞图形+左前分支阻滞图形；
◆仔细分辨可见室房分离；
◆多见于年轻男性，无器质性心脏病；
◆维拉帕米敏感；
◆鉴别：室上速伴室内差异传导。
治疗
◆西地兰、呋塞米、扩血管等抗心衰治疗；
◆胺碘酮mg静推，后以1mg/min速度微量泵持续静脉泵入；
年09月30日10点16分
应用可达龙后1h：室上速伴差传
应用可达龙后6h：心房扑动
心动过速的鉴别及治疗心得
◆室上速伴差传/室早与分支室速鉴别；
◆阵发性室上速与房扑鉴别；
◆胺碘酮使用是否合适？是否会增加血栓栓塞风险？
◆复律前应进行充分抗凝或者食道超声检查（患者拒绝）；
◆暂停胺碘酮，抗凝、控制心室率治疗；
◆建议房扑射频消融术。
-10-10术前经食道超声心电图：左、右心耳及左、右心房未见明确血栓
-10-11心内电生理检查+房扑射频消融术，消融术中转为窦性心律。
术后心电图：窦性心律
术后心脏彩超（术后5天）：
左心及右心房增大；室间隔运动平直，余左室壁运动幅度弥漫性减低；室间隔膜周可见补片回声；主肺动脉增宽；左心室舒张、收缩功能减低。
自发病以来的心脏彩超变化情况
出院诊断
◆心律失常；
◆房扑伴室内传导阻滞；
◆心律失常性心肌病?
◆心脏扩大；
◆心功能III级；
◆先天性心脏病；
◆室间隔缺损修补术后。
点评解析专家：胡福莉
（医院副院长兼哈特瑞姆心脏中心主任）
◆患者11月前心脏超声显示心脏结构正常，但有心动过速，未引起注意。7医院就诊发现心脏扩大，心力衰竭，因心衰严重，未行介入治疗。3天前入院时心脏超声显示心脏进一步扩大，射血分数降至22%。入院后对心律失常进行射频消融治疗，复查心脏超声指标明显好转，结合以上病史，考虑心脏扩大的原因为心动过速心肌病可能性大，但仍需观察随访，进一步明确诊断。
◆患者既往心电图无法提供。9月27医院的心电图提示窄QRS心动过速，但QRS形态不规则，考虑室上性心动过速合并室内差传可能性大。有医生提出也可以是频发的室早，但QRS形态多样，RR间期基本规则，患者情况比较好，更支持室内差异性传导可能。
◆再有需要注意的是，患者9月27日心电图III导联基线波动感，不能除外房扑的可能。患者既往13年前曾行室间隔缺损修补术，手术入路通常在右心房，如右房存在疤痕，有出现右房房扑的解剖基础。
◆患者9月30日入院时心电图QRS比较宽，呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞+电轴左偏心电图，故很多医师认为该心动过速机制是左后分支室速。但是患者同时存在室上速和分支室速的可能性是很小的，而且窄QRS心动过速时即有室内差传现象，差传时的形态与宽QRS心动过速时类似，故支持室上速伴室内差传诊断。
◆患者入院后因心脏射血分数低，有明显心衰症状，心室率快，接诊医生曾拟电复律治疗，后给予胺碘酮，心室率逐渐下降，当日下午心电图呈现典型的房扑心电图，至此患者心动过速机制明确为房扑伴室内差异性传导。
◆对于持续性房扑患者在充分抗凝或排除心房血栓之前，进行复律治疗，有引发栓塞风险。故针对拟诊室上速的患者在复律之前，一定注意除外房性心律失常的可能性。
郭佳鑫赞赏
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本文编辑：佚名
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