来源：临床心血管病杂志
作者：葛哓珍1杨人强2李菊香2苏海
1医院心电图室
2医院心内科
---心动过速,室上性;心电描记术
例1,女,34岁。阵发性心悸4年,近2年发作增频,发作持续时间为数分钟至数十分钟不等。心脏物理检查未见异常。超声心动图心脏结构正常。图1为最近一次发作时记录到的惟一的1份发作时的单导联心电图。心电图特点:QRS波时限正常,为室上性心动过速(SVT)。频率为次/min。由于部分导联描记较短而未见明确的P波,但在aVL导联见到3个明确的直立P波,Ⅲ、aVF分别见到1和2个直立P波,V1导联也见1个P波(图1中箭头所指)。诊断为SVT并发房室分离。从aVL导联的3个P波来看,PP间期不规则。
例2,女,52岁。阵发性心悸1年,平均每周发作3～5次,持续数分钟至数十分钟不等。胸片、超声心动图等检查无异常发现。心电图示快速匀齐的窄QRS波(70ms)心动过速,心室率为次/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见正向P波(图2中箭头所指)。PP间期规则,频率为58次/min,P波与QRS波群无关,判为房室分离。
在行射频消融治疗时,心房程序刺激诱发SVT次/min,心内电图呈H-A-V,His束波最早,判为慢-快型房室结折返性心动过速(图3)。房室结改良术消融慢径。术后1年,无心动过速发作。结合体表心电图记录和心内电生理检查结果,为1例罕见的伴室房分离的房室结折返性心动过速。
讨论
本文2例均存在房室分离现象,由于SVT并发房室分离十分罕见,依据通常的诊断程序和概念,很可能误诊为分支型特发性室性心动过速(VT),因为此类VT往往见于心脏结构正常的患者,QRS可以不甚宽大畸形。然而,分支型特发性VT的QRS往往呈现典型的左前或左后分支阻滞的图形。本文2例均无上述特征。
SVT中房室结折返性SVT是最常见的一种类型,约占50%。由于多数房室结折返涉及房室结和心房,心房与心室序贯激动,因此不出现房室分离现象。此时,部分患者心电图可见紧随QRS波后的小心房回波,即P’波,部分患者P’波可完全重叠在QRS波内,不能判别。但因心房受到快速心房回波的抑制,因而无窦性P波出现。也就是说不存在房室分离现象。
具有房室分离特点的SVT的产生应当具备以下2个条件:激动在房室交界区内折返,而不涉及心房;房室交界区与心房之间(结房传导)存在逆向传导阻滞。例1虽然没有心内电生理资料,但依据体表心电图多导联出现的P波、尤其是avL导联,可以作为诊断的依据。例2经心内电生理检查证实为房室结折返性心动过速,房室结改良术消融慢径术后1年无心动过速发作。
本文例1的PP间期不规则,有相当长的时间内没有P波,可能与结房传导呈Ⅱ度阻滞,SVT并发部分房室分离现象有关。而例2的结房传导为完全性阻滞,房室交界区内的电激动而不向心房传导,因此房室之间的电活动完全分离。
由于SVT可以并发房室分离,因此不能将房室分离现象作为排除SVT诊断的依据。对于并发房室分离现象的窄QRS波心动过速,应仔细对照心动过速发作时与窦性心律时各导联QRS波的图形,如果QRS波的图形相同,则有助于确定诊断SVT并发房室分离现象,除阵发性SVT外,非阵发性交界性心动过速也可出现房室分离现象。
但也有极少数SVT并发束支阻滞患者可能表现房室分离,此时体表心电图难以诊断,要靠心内电生理检查才能明确诊断。
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本文编辑：佚名
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