何浪,陈志平,孙国建,等.植入型心律转复除颤器术后慢频率室性心动过速不同程控策略的疗效[J].中华心律失常学杂志,,23(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
植入型心律转复除颤器（ICD）植入术后慢频率室性心动过速（室速）临床并不少见，由于多数血流动力学稳定，部分患者无明显症状，但频繁慢频率室速发作往往使得原心脏疾病加重、心功能恶化，甚至出现晕厥，其临床危害必须重视。一旦发现慢频率室速，治疗较为棘手，希望既可以有效控制室速发作，又不增加不必要的ICD治疗，因此慢频率室速的ICD参数合理设置显得尤为重要。本文拟分析ICD术后慢频率室速的发生率及发作频率分布特点，探讨慢频率室速患者ICD程控策略。资料和方法1.患者选择入选年1月至年4月在医院植入ICD或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）患者例，所有患者均符合ICD一级预防和二级预防适应证。植入CRT-D患者经药物优化治疗后左心室射血分数（LVEF）≤35%，且QRS时限≥ms，有或无室性心律失常。排除Brugada综合征、长QT综合征及儿茶酚胺敏感性室速患者。所有患者进行定期随访。所有患者签署了知情同意书。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。2.器械植入及初始参数设置所有导线均经左侧锁骨下静脉、腋静脉植入，术中常规测试感知、阈值、阻抗，符合植入要求；植入ICD为美国美敦力公司、美国雅培公司、美国波士顿科学公司及德国百多力公司，术后即刻常规测试高压阻抗。所有患者ICD心动过速初始设置分3区，分别为室速1区（≥次/min，次/min）、室速2区（≥次/min，次/min）、心室颤动（室颤）区（≥次/min）。室速1区为仅监测区，随访过程中只检测室性心律失常而不治疗，定义为慢频率室速区；室速2区设置至少1阵抗心动过速起搏（ATP）+电击治疗；室颤区设置最大能量电击（充电时发放1阵ATP）。3.随访及参数调整所有患者均每3个月随访1次（门诊随访、电话随访），当出现电除颤或有不适症状，立即门诊随访。程控若发现室性心律失常，均打印发作时腔内电图。慢频率室速发作负荷≥10%或主诉有症状的患者入选观察组，并进行ICD参数调整，予以室速1区增设3阵ATP，周长为室速的85%~88%，分为A组（每阵8个刺激）和B组（每阵15个刺激）。后续仍同前随访，并记录两组慢频率室速发作阵数，分为发作频率次/min组和≤次/min组，统计ATP治疗终止室速的阵数。4.统计学处理符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；小样本用Fisher确切概率检验；非参数数据采用秩和检验，采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，以α=0.05为检验水准。P0.05为差异有统计学意义。结果1.慢频率室速发生率随访期间共例患者植入ICD或CRT-D，其中CRT-D85例。患者基础特征（表1）。平均随访时间（1.1±0.3）年，59例（26.5%）患者观察到慢频率室速；发作负荷≥10%或伴症状者21例（9.4%），其中扩张型心肌病13例、缺血性心肌病7例、肥厚型心肌病1例。2．慢频率室速区ATP治疗效果及发作频率分布特点增设ATP后，共观察到慢频率室速共阵，其中A组阵室速，B组阵室速。A组成功率为85.4%（/），B组成功率83.1%（/）；两组间比较，A组与B组成功终止慢频率室速阵数差异无统计学意义（P=0.15）。所有观察到的慢频率室速中，频率≤次/min组阵，ATP成功率91.9%（/），未观察到ATP加速为常规室速或室颤区；频率次/min组阵，ATP成功率82.6%（/），观察到15阵ATP治疗后加速，在所有慢频率室速发作中占2.7%（15/）。频率≤次/min组较频率次/min组ATP治疗成功率高（P=0.，图1）。图1慢频率室性心动过速（室速）发作频率分布及抗心动过速起搏（ATP）转复成功率
3．慢频率室速患者伴发症状心悸、乏力38例（64.4%），头晕13例（22%），心功能恶化16例（27.1%），心绞痛8例（13.6%），黑蒙3例（0.5%）。
讨论持续性室速、室颤等恶性室性心律失常是心脏性猝死的主要原因。ICD现已成为预防心脏性猝死最为有效的措施[1,2]。但随着ICD越来越多应用于临床，关于ICD治疗的许多特殊问题一直困扰着临床医生，慢频率室速就是其中之一。ICD的常规临床管理主要是针对快频率室速和室颤。部分ICD患者在服用胺碘酮、β受体阻滞剂等药物之后出现室速发作频率减慢，并低于室速诊断窗口；或者某些器质性心脏病患者的室速本身表现为慢频率室速，这些患者无法从ICD治疗中完全获益。慢频率室速的定义和发生率，在不同研究中不尽相同。Sadoul等[3]报道慢频率室速发生率为30.5%，将频率在~次/min且持续时间30s称为慢频率室速。还有研究将低于次/min的[4]或低于该患者临床室性心律失常频率20次/min[5]的称为慢频率室速。本文将≥次/min至次/min定义为慢频率室速，程控为仅监测不治疗，并随访评估发作负荷或伴有症状。本研究观察到慢频率室速发作率为26.5%；发作负荷≥10%或伴症状者为9.4%，略高于Nunain等[6]研究中观察到所有有症状的慢室速发生率7.9%，这与本研究将无症状但发作负荷较高患者也纳入有关。临床上需要结合患者个体情况综合处理慢频率室速发作，包括去除电解质紊乱等触发因素、ICD程控优化、导管消融以及抗交感神经过度激活等治疗[3,7]。优化的ICD程控策略目的在于保证患者安全、病情不恶化的情况下，尽量避免不恰当电击。ICD的ATP治疗可明显减少不恰当电击，其安全性及提高生存率的有效性已经被证实，但临床上存在ATP治疗后加速为室颤或心功能恶化的风险。PROVIDE研究发现合理的经验性ATP治疗可明显减少ICD电击次数，在不增加心律失常性晕厥发生的同时降低患者的全因死亡率，但合并心功能不良的患者不能耐受长时间的心动过速及过多ATP治疗[8]。本研究发现设置3阵ATP，每阵无论8个刺激还是15个刺激，都有较高的转复成功率，分别为85.4%和83.1%；发作频率≤次/min患者具有更高的ATP转复成功率（91.9%），考虑与频率较慢的室速往往以折返机制为多有关，同时未发现加速为快频率室速或室颤者。Sivagangabalan等[4]研究分析了频率在次/min以下的室速，发现2阵以上ATP未进一步增加成功率。而Martins等[9]报道超过5阵ATP基本无明显获益，且ATP加速率达5.8%。Santini等[10]研究分析了ATP脉冲间期设置88%时15个刺激和8个刺激ATP加速率基本一致（4.0%和3.9%），但前者有更高转复成功率。孙国建等[11]报道设置1阵ATP+小能量电击对频率在~次/min的室速者获益最大，转复成功率为79%。本研究中所有观察到的慢频率室速患者均未出现晕厥，设置3阵ATP而放弃小能量具有更高转复成功率且避免了电击。另外，本研究中慢频率室速患者出现心功能恶化比例达27.1%，明显高于以往研究的6.6%[12]，可能与因心力衰竭而植入CRT-D患者比例高有关。
总之，ICD术后慢频率室速的有效识别和合理治疗值得重视。对于术前观察到慢频率室速或者术后出现相应症状者，可以选择降低室速诊断频率，加强鉴别诊断的同时应用ATP治疗，有效控制慢频率室速，从而避免心功能恶化等情况，并减少不必要电击治疗。本研究为单中心小样本研究，随访时间不长，患者的入选、随访及ICD参数设置可能存在偏倚，期待更大样本的研究进一步指导临床。中英文摘要、参考文献略
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