内容概要
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心脏瓣膜病
心包疾病与心肌疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、主要危险因素
（1）年龄、性别：40岁以上，男性。
（2）肥胖：BMI＞24或超过标准体重的20%。
（3）血脂异常：为最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、VLDL增高，HDL-C降低都是危险因素。Lp（a）增高可能是独立的危险因素。
（4）高血压。
（5）吸烟。
（6）糖尿病。
（7）其他：西方饮食方式、遗传、A型性格等。
二、分型
①慢性冠脉病：稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等
②急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。
01稳定型心绞痛
稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。
一、临床表现
1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质 压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐痛，偶伴濒死的恐惧感觉。
3.诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
4.持续时间多为3～5分钟，很少超过半小时。
5.缓解方式 休息或舌下含用硝酸甘油等能在几分钟内使之缓解。
6.体征 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
二、辅助检查
发作时心电图
绝大多数有ST-T下移T波倒置
心电图负荷试验
阳性标准：ST段下移≥0.1mV，持续2分钟
心电图连续动态监（Holter检查）
连续记录并自动分析24小时的心电图，可发现心电图ST段、T波改变
冠状血管造影
目前诊断冠心病较为准确的方法
核素心肌灌注显像
可反映心肌缺血部位，表现为缺血灶的放射性灌注缺损
超声心动图
可测定左室射血分数、显示室壁局部运动障碍
正电子发射断层心肌显像（PET）
可判断心肌血流灌注，了解心肌代谢情况，评估心肌活力
三、诊断和鉴别诊断
1.诊断（略）
2.鉴别诊断
（1）急性心肌梗死。
（2）心脏神经症（心脏神经官能症）①刺痛，患者常喜欢不时地深吸气或叹息性呼吸；②胸痛在左胸乳房下、心尖部附近，或经常变动；③症状多在疲劳之后，做轻度体力活动反觉舒适；④含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。
（3）肋间神经痛：①不局限，刺痛、灼痛，多为持续而非发作性的；②咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加重；③沿肋间神经有压痛，手臂上抬有牵拉痛。
四、治疗
（一）发作时的治疗
1.休息
2.药物治疗
可选作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）。
（二）缓解期的治疗
1.生活方式的调整戒烟限酒。
2.药物①硝酸酯制剂：可使用缓释剂或长效制剂；②β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌氧耗，常用制剂是美托洛尔、阿替洛尔等；③钙通道阻滞剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，同时可治疗和预防冠脉痉挛，常用药物有硝苯地平、地尔硫（艹卓）等。
3.预防心肌梗死，改善预后①阿司匹林：所有患者只要没有禁忌证都应该服用；②他汀类：所有冠心病患者无论血脂水平如何，均应给予他汀类调节血脂（首选）。
4.介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。
5.外科手术治疗行冠状动脉旁路移植手术（冠脉搭桥术CABG）。
02急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
一、不稳定型心绞痛
UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。
根据表现，分为以下三种类型
类型
表现静息型心绞痛
发作于休息时，持续时间通常＞20分钟
初发型心绞痛
通常在首发症状1～2个月内、很轻的体力活动可诱发
恶化型心绞痛
心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁
变异型心绞痛
变异型心绞痛：静息心绞痛，表现为一过性ST段抬高，是UA的一种特殊类型。
（一）临床表现
1.症状UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。
2.体征 体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
（二）治疗
1.硝酸酯类药物。
2.β受体拮抗剂降低心肌耗氧量，减少心肌梗死的发生，应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。常选用美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔。
3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。4.抗血小板治疗①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林；②噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。
5.抗凝治疗常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
6.调脂治疗。
7.ACEI或ARB对UA/NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。
8.冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。
二、急性心肌梗死
（一）发病机制 冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。
（二）临床表现
1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，常发生于安静时，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
2.全身症状有发热、心动过速等。
3.胃肠道症状疼恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
4.心律失常①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；②室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonT现象，常为心室颤动的先兆；③室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因；④房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
5.低血压和休克 收缩压低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。 主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。
6.急性左心衰竭 出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。AMI引起的心力衰竭按Killip分级法。
7.体征心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。
（三）辅助检查
1.心电图（典型）ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。
心电图定位诊断
导联
梗死范围
V1～V3
前间壁梗死
V3～V5
前壁梗死
V1～V5
广泛前壁梗死
V5～V6及Ⅰ、aVL
前侧壁梗死
Ⅰ、aVL
高侧壁梗死
V7～V9
正后壁梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF
下壁梗死
2.血清心肌损伤标志物
检测项目临床意义
肌红蛋白
2h左右即可出现。出现最早，但无特异性，仅作急诊筛查
肌钙蛋白
特异性最强的标志物，梗死后3～4h↑，cTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14天降至正常
肌酸激酶同工酶
梗死后4h内↑，16～24h达高峰，3～4天恢复正常
（四）并发症
1.乳头肌功能失调或断裂
心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音
2.心脏破裂
1周内，心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死
3.栓塞
1～2周，多为左室附壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉
4.室壁瘤
多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段持续抬高
5.心梗后综合征
心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状
（五）治疗
治疗原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防治并发症，改善预后。
1.一般治疗 24小时绝对卧床休息、氧疗、镇痛镇静、通便。
2.抗血小板治疗 阿司匹林或氯吡格雷。
3.抗凝治疗 低分子肝素。
4.抗炎症稳定斑块 大剂量他汀治疗（阿托伐他汀）。
5.改善心肌重塑 及早使用ACEI（因服药后咳嗽不能耐受者换用ARB类，如氯沙坦、厄贝沙坦）。
6.预防猝死早期使用β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，降低猝死风险，所有无禁忌证的患者都应尽早使用。
7.防治心律失常（见心律失常相关内容）。
8.再灌注治疗 及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。
（1）溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时。溶栓药物：尿激酶、链激酶静脉滴注或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓成功的判断标准：1）间接指标①2h内胸痛程度减轻一半以上；②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上；③CK-MB高峰提前出现；④出现再灌注性心律失常。符合2项。2）直接指标：冠脉造影显示梗死相关动脉开通。
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 发病12h以内的都可以进行介入治疗。 包括经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术等。
真题链接
男性患者，48岁，教授。因反复心前区疼痛1年，加重伴呼吸困难2小时入院。入院前1年常感心前区压迫性疼痛，多于疲劳、饭后发作，每次持续3~5分钟，休息后减轻。入院前半月，疼痛渐频繁，休息时也发作。入院前2小时突感心前区压榨样疼痛，并向左肩部、臂部放射，伴大汗淋漓、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。查体：体温37℃，心率90次/分，血压80/40mmHg，呼吸困难，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣音，心界向左扩大，心音弱。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背样抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，T波倒置。
提问1：本病例诊断是
A.（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）急性下壁心肌梗死合并急性支气管哮喘发作
B.（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）急性下壁心肌梗死并发急性左心功能不全
C.急性肺梗死
D.主动脉夹层
E.急性心包炎
『正确答案』B
提问2：本病例哪项诊断依据是错误的
A.中年男性患者，有心绞痛病史：入院前1年常感心前区压迫性疼痛，多于疲劳、饭后发作，每次持续3~5分钟，休息后减轻
B.典型心肌梗死的症状：入院前2小时突感心前区压榨样疼痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗淋漓
C.伴有呼吸困难，咳出粉红色泡沫状痰液，血压下降
D.心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背样抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，T波倒置
E.典型的支气管哮喘症状：伴呼吸困难2小时，咳粉红色泡沫痰，双肺底部可闻有湿鸣音
『正确答案』E
提问3：本病例的治疗原则是
A.监护和一般治疗：包括吸氧、半坐卧位、持续心电监护
B.控制休克，解除疼痛，治疗急性左心衰：包括补充血容量、应用升压药、应用血管扩张及、吗啡、利尿、静滴硝酸甘油等
C.发病6小时以内无凝血阻碍合溶栓禁忌证可进行溶栓治疗
D.有条件进行介入治疗
E.以上都是
『正确答案』E
提问4：导致急性血栓事件的关键环节是
A.动脉硬化斑块破裂，血小板凝集 B.劳累、情绪激动 C.吸烟 D.血压没有得到有效控制 E.高脂血症
『正确答案』A
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是一组重要的心血管疾病。
01二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全
一、二尖瓣狭窄
（一）病因 我国的主要病因是风湿热，青壮年多见，其中2/3为女性。
二）临床表现1.症状瓣口面积＜1.5cm2时方有明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随狭窄加重，最终静息时也出现呼吸困难。
（2）咯血：①大咯血，为支气管静脉曲张破裂所致；②痰中带血，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；③粉红色泡沫状痰，急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。
（3）其他：咳嗽、胸痛、声嘶等。
2.体征
（1）听诊
①心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，伴有震颤；
②肺动脉高压时P2亢进；
③严重时由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期高调递减型吹风样杂音（Graham-Steel杂音）。
（2）其他重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧紫红。心界扩大，心腰部膨出，呈梨形。
（三）辅助检查
1.超声心动图检查 是诊断二尖瓣狭窄重要的无创检查方法。
2.心电图①二尖瓣型P波（P波增宽，常呈双峰P波），提示左心房增大；②右心室肥厚；③心房颤动。
3.胸部X线检查左房大，心脏呈梨形；晚期可见右室大、肺淤血、间质性肺水肿。
（四）并发症
1.心房颤动（房颤）为二尖瓣狭窄最常见的心律失常。
2.血栓栓塞栓塞几率为脑动脉栓塞（占2/3）＞外周动脉＞内脏动脉。
3.感染性心内膜炎较少见。
4.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄最严重的并发症。
5.肺部感染。
（五）治疗
1.一般治疗抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎，避免剧烈体力活动。
2.并发症的治疗①大量咯血：应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压；②急性肺水肿：同急性左心衰。 注意：避免使用——扩张小动脉为主，减轻后负荷的血管扩张剂，选用——扩张小静脉，减轻前负荷的硝酸酯类。③心房颤动：治疗目的为控制心室率，洋地黄对二狭的肺水肿无益；
3.介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二狭首选方法。
4.人工瓣膜置换术。
二、二尖瓣关闭不全
（一）病因 急性二尖瓣关闭不全的主要病因是感染性心内膜炎所致的瓣叶损害或腱索断裂等。慢性二尖瓣关闭不全的主要病因是风心病（我国）、二尖瓣黏液样变性引起的二尖瓣脱垂（发达国家）。
（二）临床表现 二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部的粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。S1减弱或消失，P2亢进，心尖部可闻及S3。 慢性，心界扩大，心尖搏动向左下移位，呈抬举样。
（三）辅助检查 超声心动图多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法。
（四）并发症1.心力衰竭。2.心房颤动。3.感染性心内膜炎。4.体循环栓塞等。
（五）治疗1.内科治疗2.外科治疗手术方法有瓣膜修补术和人工瓣膜置换术两种。
第二节 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
三、主动脉瓣狭窄
（一）病因
1.先天性畸形。
2.老年性主动脉瓣钙化。
3.风湿性心脏病。
（二）临床表现1.症状心绞痛、晕厥和呼吸困难 严重时可出现肺水肿和猝死
2.体征 主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，杂音先增强后减弱，向颈部传导。 心尖冲动位置正常，呈抬举样。
（三）辅助检查
1.X线检查心影一般正常，晚期左心扩大。
2.心电图
3.超声心动图是确诊狭窄程度和病因的可靠方法。多普勒超声可见在主动脉内有收缩期湍流频谱，跨膜压差＞20mmHg。
4.心导管用以确定主动脉瓣狭窄程度。
（四）并发症
1.心律失常10%可发生房颤。
2.心脏性猝死一般发生于先前有症状者。
3.感染性心内膜炎不常见。
（五）治疗
1.药物治疗主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。房颤的患者需抗凝治疗。
2.主动脉瓣置换术是治疗重度、有症状的患者的唯一有效的方法。
四、主动脉瓣关闭不全
（一）病因 慢性主动脉瓣关闭不全最常见的病因是退行性病变导致的瓣叶钙化。 （二）临床表现1.症状 心悸在出现呼吸困难之前，心悸可能是唯一的症状，左侧卧位时尤其明显。
2.体征
（1）听诊：舒张期吹风样递减型杂音，坐位前倾时于胸骨左缘最明显。 主动脉瓣反流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄，在心尖部可闻及柔和的舒张中期的Anstin-Flint杂音，吸入亚硝酸异戊酯后可减轻。
（2）周围血管征：水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征。
（三）辅助检查
1.超声心动图。
2.胸部X线：可特征性显示心脏和主动脉扩张，呈靴形心。
（四）并发症
主要有：①感染性心内膜炎较常见；②室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。
（五）治疗人工瓣膜置换术或主动脉瓣修补术为根本措施。
经典例题
患者男性，64岁。头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
A.二尖瓣狭窄 B.主动脉瓣关闭不全 C.二尖瓣关闭不全 D.主动脉瓣狭窄 E.室间隔缺损
『正确答案』B
案例
女性患者，48岁。一年前开始出现活动后气促、呼吸困难，近1月出现心前区闷痛，伴有头晕，一天前突然站立时出现晕厥。查体：发现心尖搏动向左下移位，胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心率62次/分，主动脉瓣听诊区可闻收缩期杂音，3/6级，响亮且粗糙，并向颈部传导。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。
提问1：以下最可能的病因是
A.二尖瓣关闭不全 B.二尖瓣狭窄 C.主动脉瓣关闭不全 D.主动脉瓣狭窄 E.肺动脉瓣狭窄
『正确答案』D
提问2：首先选择的检查是
A.心电图 B.胸片 C.心脏超声心动图 D.动态心电图 E.心导管检查
『正确答案』C
提问3：哪项治疗是错误的
A.避免体力活动及剧烈运动 B.胸痛患者需要做冠状动脉造影术 C.瓣膜置换术 D.经皮穿刺导管球囊扩张形成术 E.大剂量使用利尿剂
『正确答案』E
心肌疾病
心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因引起的心肌病变导致机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。
扩张型心肌病与肥厚梗阻性心肌病
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
病理及临床特点
心腔扩大为主（左心室或双心室扩大），常伴有附壁血栓。
心肌细胞肥大畸形，排列紊乱；心室非对称性肥厚，尤其是室间隔肥厚。常染色体的显性遗传病
症状
充血性心衰、栓塞、猝死
心悸、胸痛、劳力性呼吸困难
体征
心脏扩大，可闻第三或第四心音，呈奔马律
心脏轻度增大，可闻第四心音。左心室流出道梗阻的患者在胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音，可伴震颤
心电图
房颤、传导阻滞，ST-T改变，病理性Q波少见
左室肥大，ST-T改变，病理性Q波为其特征
超声心动图
心腔扩大，以左室扩大为著，心脏可呈球形；室壁运动弥漫减弱，射血分数降低；
室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度≥15mm或与后壁之比≥1.3，左室流出道狭窄
治疗
无特效治疗针对心衰的治疗：β阻滞剂、洋地黄、利尿剂、ACEI无效时心脏移植，死因多为心衰和严重心律失常
β受体阻滞剂（是梗阻性肥厚型心肌病的一线药物）、钙通道阻滞剂、介入治疗、手术治疗，为青年猝死的主因
男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难,时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。
提问1:最可能的诊断是
A.冠心病心绞痛 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄 D.肥厚型梗阻性心肌病 E.病毒性心肌炎
『正确答案』D
提问2:最有价值的诊断方法是 A.胸部X线摄片 B.心电图 C.超声心动图 D.心脏核素检查 E.冠状动脉造影
『正确答案』C
提问3:应选用的药物是
A.地高辛 B.硝酸甘油 C.心得安（替萘洛尔） D.卡托普利 E.双氢克尿噻
『正确答案』C
心肌炎
心肌炎指心肌本身的炎症病变，分为感染性和非感染性。感染性心肌炎由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等引起，非感染性心肌炎常由过敏、变态反应（如风湿性）、理化因素及药物所致。多种病毒可致病，以柯萨奇B组病毒最为常见。
一、临床表现和诊断
1.发病前1～3周常有病毒感染症状，发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等，后出现心悸、胸痛、头晕、呼吸困难、水肿，甚至Adams-Stokes综合征；部分患者可出现心力衰竭或心源性休克。
2.体检：与发热不平行的心动过速或各种心律失常；心脏扩大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重；第一心音减弱，心音呈胎心律，可闻及奔马律。
3.心电图： 窦性心动过速、窦房阻滞、房室传导阻滞或束支传导阻滞等心律失常；合并心包炎者常有ST段抬高，严重心肌损害时可出现病理性Q波，需与心肌梗死相鉴别。
4.实验室检查心肌损伤标志物CK-MB、cTnI或cTnT升高，且在急性期中有动态变化，ESR及CRP升高。病毒性心肌炎的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内的病毒检出。病毒性心肌炎的检查结果缺乏特异性，确诊较困难。
（二）治疗急性期应卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物，抗病毒治疗主要用于疾病的早期，包括抗病毒药物、干扰素、黄芪等。大剂量维生素C、辅酶Q10等具有一定的心肌保护作用。目前不主张使用糖皮质激素，但是急性期出现严重并发症（如三度房室传导阻滞、心力衰竭）或考虑存在自身免疫反应的患者，可短期应用糖皮质激素调节免疫治疗。针对心肌炎的并发症对症支持治疗，主要针对心力衰竭治疗。
女，22岁，4周前发热、咳嗽、流涕，持续1周自愈。近1周心悸、气短，否认心脏病史。查体：T36.2℃，BP/65mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率次/分，P-R间期0.21秒，余未见异常。最可能的诊断是
A.急性心肌梗死 B.急性心包炎 C.扩张型心肌病 D.肥厚型心肌病 E.病毒性心肌炎
『正确答案』E
心包疾病—急性心包炎急性心包炎与心脏压塞
急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。
一、病因
1.感染病毒（病毒感染最常见）、细菌等。
2.自身免疫。
3.肿瘤。
4.代谢疾病。
5.物理因素。
6.邻近器官疾病。
7.急性非特异性心包炎。
二、临床表现
纤维蛋白性心包炎
渗出性心包炎
症状
心前区疼痛（主要症状），疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关
呼吸困难（最突出的症状）
纤维蛋白性心包炎
渗出性心包炎
体征
心包摩擦音（典型体征），多为与心室收缩、舒张一致的双相抓刮样杂音，胸骨左缘第3、4肋间最为明显
心音低而遥远、烧瓶心、Ewart征、奇脉、体循环淤血
三、辅助检查
1.X线呈“烧瓶样”，心脏心影向两侧扩大。
2.心电图
①ST段抬高，见于除aVR导联以外，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；
②数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置；
③心包积液时有QRS低电压；
④除aVR导联外PR段压低，提示包膜下心房肌受损；
⑤无病理性Q波，无QT间期延长；⑥常有窦性心动过速。
3.超声心动图可确诊有无心包积液，判断积液量。并可在其引导下，行心包穿刺。
男,34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压/80mmHg（14.7/10.7KPa），肘部静脉压mmH2O，心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波。
提问1:初步诊断可能为 A.急性心肌梗死 B.缩窄性心包炎 C.变异性心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.急性渗出性心包炎
『参考答案』E
提问2:发现心包积液最简便准确的方法是
A.心电图 B.超声心动图 C.冠状动脉造影 D.核素心肌显像 E.心包穿刺
『参考答案』B
四、诊断及鉴别诊断
1.诊断 呼吸困难、颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，应考虑急性心包炎 超声心动图见心包积液可确诊。
2.鉴别诊断
类型
临床特点
化脓性心包炎
脓性积液；败血症史；高热；中心粒细胞较多；治疗采取抗生素及心包切开
结核性
血性积液，淋巴细胞较多；PPD（+）；结核病史
五、心脏压塞的临床表现和治疗
心脏压塞的临床特征（Beck三联征）：低血压、心音低而遥远、颈静脉怒张。
心脏压塞——立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状。
六、心包穿刺术的指征和注意事项
1.指征①诊断性穿刺：判定积液的性质和病原；②心脏压塞：穿刺抽液以减轻症状；③心包腔内给药治疗。
2.禁忌证主动脉夹层是绝对禁忌证。
3.注意事项
（1）超声指导下进行穿刺抽液；
（2）术前半小时可肌注地西泮（安定）。
（3）局部普鲁卡因麻醉；
（4）抽液量第一次不宜超过～ml，以后再抽渐增到～ml。
（5）如抽出鲜血，立即停止抽吸。
心包疾病—缩窄性心包炎缩窄性心包炎
—、病因与病理生理
缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其在我国以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎。心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率代偿性增快。由于回流受阻，可出现静脉压升高，颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显，称Kussmaul征。
二、临床表现
（一）症状 常见为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性——主要与心搏量降低有关。
（二）体征血液回流受阻——颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率代偿性增快、Kussmaul征：吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显、心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；动脉收缩压降低，脉压变小。
三、实验室检查
1.X线检查示心影偏小。
2.心电图有QRS低电压、T波低平或倒置。
3.超声心动图可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，非特异而恒定的征象。
4.右心导管检查特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。
四、治疗
早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。
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