病历资料：
患者，男，78岁
主诉：发作性胸闷3年，进行性加重，再发伴气促2小时
现病史：3年前无明显诱因突发剧烈胸闷，伴气短、大汗，无明显胸痛及放射痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无发热、咳嗽，持续约1小时不缓解，医院就诊，诊断为“急性前壁心肌梗死”，用药后好转（具体不详）。其间多处就医，平素口服抗血小板、降脂等药物，上述症状仍进行性加重。1年余前，患者再发胸闷，伴大汗、呼吸困难，来院诊为“急性下壁心肌梗死”，行冠脉造影示“冠脉三支病变”，给予“冠脉血管旁路移植术”，好转出院。院外口服冠心病二级预防药物，1月前再次因上述症状来我院诊治，其间出现“阵发性室性心动过速-室颤”，复律成功后建议行“ICD植入术”，患者拒绝，好转出院。后胸闷、气促间断发作，2小时前无诱因再发上述不适，伴出汗，无头晕、晕厥及黑朦，自行休息不缓解，遂急至我院就诊，心电图提示“室性心动过速”，以“冠心病室性心动过速-心室颤动”为诊断收入我科。患病来，患者神志清，精神差，饮食一般，睡眠差，大、小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：患“2型糖尿病”20年，发现“肾功能不全”5年，用“诺和灵30R早25U、晚23U”治疗，血糖控制情况不详。
个人史及家族史：无异常。
体格检查：T36.2℃P次/分R20次/分BP/88mmHgBMI27.9kg/m2。神志清，精神差，慢性病容，自主体位，查体合作。口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及哮鸣音及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。触诊无震颤及摩擦感，叩诊心界向左下扩大，心率次/分，律齐，心尖区第一心音强劲，未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：见下图。
辅助检查：
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁、下壁心肌梗死冠脉旁路移植术后心功能III级（NYHA分级）；2.心律失常阵发性室性心动过速-心室颤动；3.2型糖尿病糖尿病肾病（CKD3期）；4.急性肺部感染。
诊疗经过：经充分药物治疗，入院第4天行植入型心脏转复除颤器（ICD）植入术，术后恢复良好，仍有室早发作，带药出院。
ICD植入术后监测期间，患者仍反复发作室速-室颤，ICD多次放电，最终在CARTO指导下行室速射频消融术，手术成功，痊愈出院，术后1月随访良好。
评论：室性心动过速、心室颤动（VT/VF）为严重的心律失常类型，恶性程度高，预后差，是心脏病患者的“梦魇”。它通常发生于各种器质性心脏病患者，其中最常见的为文中这样的严重冠心病患者。依据《ESC室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南》，植入ICD为临床上最常用的治疗VA和预防SCD的方法之一,其植入的指征为:①对于无可逆性病因所导致,或心肌梗死后48小时之内发生心室颤动（VF）或血流动力学不稳定VT患者，推荐植入ICD（I，A）。②对于已接受最佳药物治疗，左室射血分数水平正常但反复发作持续性VT（非心肌梗死48小时之内）的患者，应考虑植入ICD（Ⅱa，C）；对于存在ICD植入指征但患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮药物治疗（Ⅱb，C）。而对于瘢痕相关心脏病出现持续VT或电风暴的患者，或患有缺血性心脏病且因持续VT而ICD反复放电的患者，推荐射频消融（I，B）。
该患者适应证选择明确，ICD植入与射频消融术联合应用，可谓双花齐放，手术成功，临床获益显著。但该患者仍同时罹患冠心病、糖尿病等多种慢性疾病，仍需长期规律服药，医院复查。
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