一、病例简介
病例资料：患者男性，46岁。
主诉：反复胸痛20余天。
入院时间：年05月29日。
现病史：
入院前20天余，患者在工地干活时突然出现胸痛，为心前区剧烈疼痛，伴心前区压榨感，持续半小时以上不缓解。伴背心疼痛及双上肢不适，伴心悸、乏力、大汗，无呼吸困难，无头昏黑曚、晕厥，无咳嗽、咳痰，咳血，无双下肢水肿等不适。医院（医院）就诊，诊断为“冠心病急性下壁心肌梗死”，予以溶栓治疗后（具体不详），半小时左右患者胸痛明显缓解，心电图是否好转，有无心律失常不清。随即行冠脉造影检查，因右桡动脉痉挛，改经右股动脉穿刺造影示右冠状动脉中段狭窄90%，因导管室无合适支架而未行PCI术。
随后回病房采用输液（具体不详）及口服药治疗（阿司匹林肠溶片0.1qd，氢氯吡格雷片75mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd，阿托伐他汀20mgqn），住院治疗12天胸痛明显缓解出院。出院后继续双联抗血小板、他汀及硝酸盐等药物治疗，激动或自行上三楼胸痛仍有反复发作。每次发作约持续数分钟到十几分钟不等，经休息或舌下含化硝酸甘油后胸痛可缓解。今为进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“冠心病心肌梗死”收入我科。
自患病以来食欲、精神、体力尚可，体重无明显变化，大小便正常。既往无类似疾病发作史。
既往病史：10年前余曾行“阑尾切除术”。否认传染病、高血压、糖尿病脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤史。
个人史：在新疆打工，无疫区居留史，无毒吸入史。无吸烟史，偶有饮酒。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：家族中无同类病人，无遗传病病史。
二、入院检查
体格检查：T：36.5℃，P：53次/分，R：20次/分，BP：/80mmHg。
神志清楚，精神尚可，自动体位，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率53次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性心音及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征未引出。
实验室检查：
心肌酶谱（新疆时心肌损伤标记物升高，具体不详）
HsTnI:0.ng/ml、CK-MB:0.6ng/ml、MYO:23.8ng/ml、BNP:43.0pg/ml；
血生化：TG:2.5mmol/L，HDL-C:0.85mmol/L，LDL-C:1.61mmol/L，术前凝血、输血免疫、血常规未见异常。
辅助检查：
心电图：窦性心律，IIIIIAVF导联Q波明显，伴T波倒置；心脏超声：各房室大小未见异常，LVEF58%；院外冠脉造影结果：右冠状动脉某支狭窄90%。
三、初步诊断
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁ST段抬高性心肌梗死
心脏不大窦性心动过缓心功I级（Killip分级）
诊断依据
患者中年男性，起病急，病程短，主要症状为心前区持续性压榨感，疼痛剧烈，伴背心疼痛及双上肢不适（院外曾溶栓）。
查体：双肺呼吸音清晰，心率53次/分，心界不大，心肌酶谱：HsTnI0.ng/ml（院外心肌损伤标记物升高）。
心电图：窦性心律，ⅡⅢAVFQ波明显。T波倒置。院外冠脉造影结果：右冠状动脉某支狭窄90%。
STEMI诊断
STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。
STEMI典型症状：绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min。
对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；必要时行18导联心电图检查。
尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。
ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！
STEMI心电图特征
ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2mV)或女性≥1.5mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV)；
多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；
新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；
≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；
多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。
鉴别诊断
主动脉夹层
70岁以上的男性占75％
危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、结缔组织病、Turner综合征、长期高血压
高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失
肺栓塞
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。
危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。
血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。
螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
四、治疗方案与效果评估
治疗方案：
1.卧床休息，对症治疗
2.溶栓
3.双联抗血小板：ASP0.1qd，氢氯吡格雷片75mgqd
4.抗凝：肝素
5.调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙20mgqn
6.抗心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd
7.冠脉造影检查
治疗效果评估：
部分开通堵塞血管，并了解病变血管情况，患者胸痛明显缓解，心电图动态改变，心肌标记物恢复正常。
五、STEMI患者救治
STEMI患者急救流程图
STEMI病理生理过程决定其治疗有迫切性和有效性
争分夺秒──SETMI救治的关键
病例后续治疗方案（包括疗程）
1.完善相关检查后，行右冠状动脉PCI术。
2.口服双联抗血小板药物1-2年后阿司匹林0.1qn长期。
3.长期他汀类口服稳定斑块药物治疗
4.抗交感活性的药物（β受体阻滞剂）和抗RAAS的药物（ACEI和醛固酮受体拮抗剂）
交感神经过度激活可导致猝死
交感神经过度激活导致心肌重构
β受体阻滞剂
以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：
（1）心力衰竭或低心排血量；
（2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜mmHg、窦性心率＞次/min）；
（3）其他相对禁忌证：P-R间期＞0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病；
发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；
STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；
STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）
国内外权威指南推荐，除禁忌症外，所有ACS患者都需应用β受体阻滞剂。
急性STEMI患者ACEI和ARB
ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。
所有无禁忌证的STEMI患者均应给予尽早ACEI长期治疗（Ⅰ，A）。
如果患者不能耐受ACEI，可考虑给予ARB/心衰(I，A)/HBP(I，B)。
对前壁心肌梗死，如无明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI。
对非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗)、无低血压(收缩压mmHg)和使用此药禁忌证者，应用ACEI也可能获益(IIa，B)。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（/）
ACEI的禁忌证包括：
STEMI急性期收缩压＜90mmHg
严重肾功能衰竭（血肌酐＞μmol/L）
双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全
对ACEI过敏或导致严重咳嗽者
妊娠及哺乳期妇女等
高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）
六、病例小结
该患者为ACS发作时30多分钟就诊，诊断为急性下壁ST段抬高性心肌梗死，立即行溶栓使堵塞血管得到再灌注。随后行冠脉造影及时了解病变血管狭窄程度，但因没有合适支架没有对罪犯血管做进一步处理。后续的药物治疗也是基本按目前STEMI指南方案治疗，而且病情也是得到很好控制。
总体来说，该患者就诊及时，诊断及时、正确，处理基本得当。
不足之处：
1.从追问病史了解患者入院时溶栓前没有负荷剂量的阿司匹林和氯吡咯雷抗凝治疗；
2.溶栓之前是否给予肝素抗凝治疗不详；
3.医院刚开展PCI手术，导管室没有足够选择的PCI材料而无法使罪犯血管立即全部开通；
4.病程中没有使用抗交感活性（β受体阻滞剂）和抗RAAS的药物（ACEI和醛固酮受体拮抗剂）降低心肌氧耗、减少心律失常的发生，更主要是预防心室重构的发生。
七、专家点评
该病例为典型的STEMI病例，由于患者无法做PCI，所以选择溶栓，应注意把握救治时间。建议如下：
1.患者静脉溶栓治疗后，应尽早转运至PCI医院进行PCI治疗。对已经到达无直接PCI医院的患者，若能在首次医疗接触时间（FMC）后分钟内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。如果评估后发现无法在分钟内转运至PCI医院，溶栓后再进行转运是非常重要的流程，同时也非常符合年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》以及国际指南的要求。该病例在时间上有所延误，若分钟内无法转运至PCI医院，先进行溶栓，溶栓成功后，主张在3~24小时内行冠脉造影评估PCI。若溶栓未成功，应尽早转运至PCI医院，行挽救性PCI。
2.对于STEMI患者，应在无禁忌证的情况下，24小时内应用β受体阻滞剂。先判断患者血流动力学是否稳定，有无心功能不全。若无以上情况，应立即给与，从小剂量开始，逐渐加大量剂量，当剂量增加到一定程度时改用缓释片；如果评估血流动力学不稳定，则不能给予β受体阻滞剂，24小时后重新评估。
3.还应注意，β受体阻滞剂对患者活动后的心率影响较大，对静息心率的影响较小，当心率不低于50次/分钟，病人无低血压，可小剂量使用。若出现心率失常风暴，首选静脉给药。
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