今年，苏格兰校际指南网络（SIGN）发布了《慢性心力衰竭的管理指南》，目的是为了改善心衰患者的照护，指南基于最新的证据针对心衰患者的管理提出了最佳建议。指南推荐建议涉及内容包括诊断、改善生活方式、药物治疗、介入治疗以及姑息治疗等。除了完整版本的指南，SIGN还发布了快速参考指南，便于临床医生学习和查阅。
一、诊断和检查
目前尚没有敏感和特异的症状或体征来诊断心衰，单纯的临床诊断是有问题的。基本的早期检查是必要的，可以区别其他疾病引起的心衰并提供预后信息。
（R：表示推荐；√：根据指南开发组的临床经验做出的最佳实践推荐。）
图1疑诊心衰患者的诊断流程
二、情绪健康和健康行为改变
抑郁
饮食改变
饮酒
吸烟
运动
三、药物治疗
β受体阻滞剂
R
所有NYHAII-IV级的射血分数降低心衰（HFrEF）患者在病情稳定后均应尽早开始β受体阻滞剂治疗。
√
HFrEF患者使用β受体阻滞剂治疗时应首选比索洛尔、卡维地洛或奈比洛尔。
√
若有β受体阻滞剂使用禁忌症，应考虑使用伊伐布雷定。
ACEI
R
所有NYHA分级的HFrEF患者都应使用ACEI类药物。
ARB
R
NYHAII-IV级的HFrEF患者，若不能耐受ACEI类药物应给予ARB类药物。
R
NYHAII-IV级的HFrEF患者，若不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），应考虑ACEI+ARB治疗。
MRA
R
NYHAII-IV级、LVEF≤35%、目前有心衰症状的HFrEF患者，尽管接受了最佳治疗，仍应该给予MRA，除非有以下禁忌症：肾功能损害（慢性肾脏病分期≥4–5）和/或血清钾水平升高（K+＞5.0mmol/l）。
√
男性乳房异常发育症患者可选用依普利酮来替代螺内酯。
血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂
R
NYHAII-III级、LVEF≤40%、目前有心衰症状的HFrEF患者，尽管接受了最佳治疗，应给予Sacubitril/Valsartan，除非有禁忌症。NYHAIV级的患者可考虑使用该药。
若患者已经使用ACEI，在开始Sacubitril/Valsartan治疗前的36小时应停用ACEI，以降低血管性水肿的风险。
√
在开始Sacubitril/Valsartan治疗前，患者应接受包括心衰专家在内的多学科心衰团队的评估。
伊伐布雷定
R
NYHAII-IV级、LVEF≤35%、既往12个月内曾因心衰住院、接受至少4周的标准治疗后稳定的HFrEF患者，应给予伊伐布雷定。患者须为窦性心律、心率≥75次/分，尽管给予β受体阻滞剂的最大耐受剂量。
√
开始伊伐布雷定治疗之前应征求专家建议。
利尿剂
R
有体液潴留或充血体征或症状的心衰患者应考虑给予利尿剂治疗。
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利尿剂的剂量应个体化，以减轻体液潴留，而不应该过度治疗引起脱水或肾功能减退。
地高辛
R
对于经最佳治疗仍有症状的心衰伴窦性心律患者，应考虑给予地高辛作为附加治疗。
√
若同时使用β受体阻滞剂和地高辛时发生严重的心动过缓，应停用地高辛。
钠尿肽指导的治疗
R
年龄低于75岁的心衰患者可考虑NT-proBNP指导的治疗，特别是基线NT-proBNP水平较高者（＞2,pg/ml）。
肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯
R
因肾功能不全或高钾血症而不能耐受ACEI或ARB的患者应考虑给予肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯联合治疗。
R
NYHAIII-IV级的HFrEF非洲裔美国患者，应在标准治疗的基础上给予肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯。
贫血患者
R
NYHAIII级且LVEF≤45%或NYHAII级且LVEF≤40%的HFrEF患者，若血红蛋白9.5～13.5并伴铁缺乏（铁蛋白＜microgm/l；若TSAT＜20%，铁蛋白＜microgm/l）者，应考虑静脉铁剂治疗。
R
不建议铁缺乏的HFrEF患者使用促红细胞生成素。
肾功能不全
√
心衰伴肾功能不全患者：
-若由脱水引起，可能需要减少利尿剂剂量或暂时停用利尿剂
-若由ACEI、ARB或螺内酯使用引起，需停用或减量使用相应的药物
-需要通过检查确定是否合并肾脏疾病（24小时尿蛋白定量、肾脏超声和/或肾动脉MRI）
疫苗接种
R
慢性心衰患者应接种1次肺炎球菌疫苗并每年接种流感疫苗。
四、介入手术
心脏再同步治疗（CRT）和植入式心律转复除颤器（ICD）
NYHA分级
QRS时间（ms）
I
II
III
IV
若心脏性猝死风险高，给予ICD
无使用ICD和CRT的临床指征
–不伴LBBB
ICD
ICD
ICD
CRT-P
–伴LBBB
ICD
CRT-D
CRT-P或CRT-D
CRT-P
≥伴或不伴LBBB
CRT-D
CRT-D
CRT-P或CRT-D
CRT-P
ICD=植入式心律转复除颤器；CRT-D=心脏再同步除颤器；CRT-P=心脏再同步起搏器
R
对于LVEF≤35%的HFrEF患者，推荐ICD、CRT-D或CRT-P作为治疗选择（如上表所示）。
√
对于拟接受CRT和/或ICD治疗的患者，应在术前和术后提供咨询，包括对潜在的设备放电和设备失灵的讨论。
辅助通气
R
伴中枢性呼吸暂停的HFrEF患者不应接受自适应伺服通气治疗。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
R
需进行血运重建的心衰伴心绞痛患者可考虑CABG。在评估患者的手术风险后可考虑CABG。
心脏移植
√
药物难以改善的严重心衰患者应转诊至高级心衰中心，在这里可评估是否适宜进行心脏移植。
图2HFREF、NYHAII-IV级患者的药物和器械治疗流程
五、出院后管理
R
综合出院计划应确保所有有症状的心衰患者出院后服务的链接都很到位。
√
全面计划要求一级和二级医护团队进行沟通，包括入院后的出院计划、预期护理计划、专科护士的参与以及家庭护理等。
护士主导的随访
R
住院的心衰患者在出院后应接受专科护士的随访，专科护士具有启动或调整用药的资源。
药师的角色
R
应为心衰患者提供多学科随访，其中包括提供关于药物和依从性的知识。随访应当包括向临床医生反馈优化药物干预可行性的内容。
自我管理
√
自我管理项目应针对患者个体的需求，要特别注意文化水平较低的患者。
六、姑息治疗
√
对于接受最佳可耐受心衰治疗但仍有症状的严重心衰患者，应给予姑息治疗的机会。包括：
-积极的心衰管理，并与症状控制相结合
-合理化的药物治疗
-预期护理计划
-医护协作
-多学科团队工作
-一级和二级医护之间的沟通
-良好的临终护理
所有参与严重疾病患者管理的医疗保健专业人员应采用上述方法，如有需要寻求专家建议。
√
猝死和生存不确定性的问题存在于所有心衰患者。在疾病的所有阶段都应该给患者讨论这些问题的机会。
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慢性心衰患者在优化饮食、液体摄入和标准管理之后，存在呼吸困难者可考虑给予低剂量的阿片类药物，可根据患者的反应滴定药物剂量。
合理推进疗程组合
√
应和患者及家人一起定期回顾药物治疗，并及时决定调整或停止用药而不是等到出现副作用后。应考虑不同处方在症状缓解和预后改善方面的差异。
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对于临终的严重心衰患者，医疗保健专业人员应遵从复苏委员会（英国）对设备停用的建议。
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