磁导航指点下房性心动过速的导管消融
Careerablationofatrialtachycardiaguidedbymagicnavigationsystem
王雅清郑杰王如兴
中华心律失常学杂志,19(2)
磁导航系统(magicnavigationsystem，MNS)指点下导管消融与传统手动消融相比具有消融安全、定位精准、成功率高及减少医生和患者x线暴光时间等优势¨。2。。对复杂性心律失常如心房颤动(房颤)o和室性心动过速(室速)”1的标测和消融明显优于传统手动消融，尤其是围术期主要并发症显著减少；对房室结折返性心动过速。2o、房室折返性心动过速∞1和先天性心脏病合并心律失常的消融¨1均具有较好的疗效。但MNS指点下房性心动过速(AT)，包括局灶性AT、心房扑动(房扑)、大折返性AT和外科术后切口相干AT导管消融的安全性和疗效报导较少，故本文主要综述MNS的组成、工作原理、消融特点及MNS指点下AT的消融。
1．MNS的组成和工作原理：MNS主要由磁铁、磁消融导管和导管推送器3部份组成o7。8。两块磁铁位于手术台的两侧，可产生0．08～0．1T的磁场。磁铁的作用是通过改变磁场方向而操纵磁消融导管的前后和左右运动方向。磁消融导管与普通消融导管不同，导管远端有不同数量的磁铁，目前第3代磁消融导管的远端有3个磁铁。磁消融导管的前后和左右运动方向由磁场方向控制，而前进和后退则由导管推送器控制。当磁消融导管置人心腔后，导管尾端与推送器相连并固定于患者的体外。心脏x线影象图和三维标测系统构建的心脏电解剖图象都可同步显示在控制室内MNS的工作站上，其中向量方向代表磁场方向，向量一旦选定并移动后，导管可沿着向量方向以最小1mm的幅度前进或后退。以上所有操作都可在控制室内通过键盘或鼠标完成。
2．MNS指点下导管消融的特点：目前虽然传统手动消融对多种心律失常均有较高成功率，但对房颤和室速等复杂心律失常，手动导管消融通常难度较大，部份解剖位置难以到达，致使手术成功率下落，同时由于手术时间较长，手术并发症和医患X线的暴光量及暴光时间明显延长。而MNS指点下导管消融克服上述手动消融的不足，由于磁消融导管非常柔软，目前还没有MNS指点下消融产生心脏压塞的报导，故MNS指点下导管消融比手动消融具有更高的安全性。在消融效果上，由于磁消融导管可在磁场方向下准确运动和定位(可精确到1mm和1。)，故目前MNS指点下心律失常消融的疗效可与手动消融媲美。在患者和医护人员x线暴光量和暴光时间上，由于MNS指点下心律失常消融几近在无射线照耀条件下进行，尤其是医生由于不是在导管室内而是在控制室内进行手术，故实现了真正意义上的零射线照耀，因此，MNS指点下心律失常的消融大大减少了患者和医护人员的X线暴光量和暴光时间。在学习时间上，由于MNS指点下心律失常的消融医治仅需掌握MNS的工作原理及计算机操作，无需掌握过量手动消融的导管操作技术，故MNS指点下心律失常的消融易于掌握，学习曲线短。综上，MNS指点下心律失常的导管消融，尤其是复杂性心律失常导管消融，较手动消融具有明显的优势。
3．MNS指点下局灶性AT的导管消融：‘目前关于MNS指点下AT导管消融的研究报导相对较少。Bauemfeind等p1对56例AT患者采取MNS指点下导管消融和手动消融，其中MNS消融组50例，手动消融组6例，两组的手术成功率差异无统计学意义(P=0．)。Nolker等¨驯对94例房性快速性心律失常患者行MNS指点下导管消融，其中包括15例AT患者，仅3．2％的患者需要改手动消融，提示MNS指点下房性快速性心律失常，尤其是局灶性AT的消融医治是可行和安全的，且x线暴光时间短。
右心耳起源的局灶性AT多发生于年轻男性，射频消融医治效果较好，但由于心耳结构的特殊性，手动消融难度大，成功率低。Khan等¨¨报导l例右心耳起源AT的消融医治，在手动消融与冷冻消融均失败的情况下，改MNS指点下导管消融并获得成功，术后随访12个月无复发。
虽然目前MNS指点下局灶性AT导管消融的报导相对较少，现有研究表明，与手动消融和其他消融方式相比，MNS指点下局灶性AT导管消融具有一定的优势，尤其是对心脏结构异常患者的AT消融成功率可能更高。
4．MNS指点下房扑的导管消融：Arya等¨21最早对26例房扑患者采取MNS指点下房扑导管消融医治，使用的消融导管为8mm非盐水灌注磁消融导管，消融成功率为96％，提示MNS指点下房扑导管消融安全、有效。Vollnann等¨纠首次采取随机对比的方法对90例典型房扑患者使用MNS指点下导管消融与手动消融的比较，消融终点是三尖瓣峡部双向阻滞，结果表明，MNS指点下房扑导管消融成功率和手动消融成功率分别为84％和91％(P=0．52)，消融时间较长，但x线暴光时间较短。Huo等¨4o一样采取随机对比研究比较MNS指点下8mm非灌注消融导管和手动消融房扑的疗效并随访6个月，所得结论是MNS指点下8mm非灌注消融导管和手动消融房扑的即刻及随访6个月的成功率类似。Bauernfeind等∽1对例典型房扑行导管消融医治，其中40例采取MNS指点下导管消融，84例采取手动消融，消融成功率分别为95％和98％(P=0．44)。但Latcu等¨纠对15例典型房扑患者行MNS指点下导管消融，15例中仅8例成功，改手动消融后7例消融成功，提示MNS指点下房扑导管消融成功率较低。以上研究综合分析得出MNS指点下导管消融即刻成功率约为77％，低于手动消融成功率¨“，缘由可能与采取非灌注磁消融导管有关，排除导管因素再进行分析发现，MNS指点下房扑导管消融即刻成功率为86％，而手动消融94％，虽然差异无统计学意义，但从整体看来，对典型房扑消融，仿佛手动消融比MNS指点下消融成功率更高。
5．MNS指点下外科术后AT的导管消融：由于MNS消融导管灵活性和可操纵性较强，柔软的导管可以构成多种不同形状弧度，能够到达手动消融难以到达的靶点，从而完成手动消融难以完成的房速消融，故对复杂性先天性心脏病患者房速的消融MNS可能具有较大优势。
在先天性心脏病术后，常常会产生AT，且发生率与所选术式有关旧’”o。对心房非复杂手术术后产生的AT，与手动消融相比，MNS可能不能显示明显优势；而先天性心脏病行复杂性手术，如Fontan术、Senning术或Mustard术等后，由于心房解剖结构产生变化，产生AT后，手动消融通常比较困难，MNS指点下AT消融具有明显优势并显著下降x线暴光时间。
6．MNS指点下其他类型AT的导管消融：对一些特殊类型的AT，在MNS指点下进行消融，可能具有一定优势。对下腔静脉缺失患者行房扑线性消融时，手动消融常难以完成，采取MNS指点下房扑消融时可经上腔静脉入路，通过精确定位完成房扑消融¨3。”j。Tung等m1还报导了在心脏移植后经上腔静脉人路运用3．5mm灌注消融导管成功消融复杂基质下的房扑。
7．MNS指点下AT消融的局限性：MNS指点下AT消融，尤其是局灶性、大折返性和外科术后切口相关性AT具有较高的消融成功率，但对典型房扑导管消融成功率较低，不如手动消融。近年来，第3代MNS温控灌注消融导管已应用于临床旧1‘?，理论上可通过增加消融区能量传递和深部损伤而改良消融效果‘”芦圳。Koektuerk等‘2’1研究证实3．5mm灌注消融导管与非灌注8mm消融导管相比，手术成功率更高(92％对80％)，消融时间更短(21．9min对37．1min)，能量更低(33．54I．JCardiovascElectrophysiol，，23：—．
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