作者
张闻多校对
杨晨光
医院心内科
年8月，欧洲心脏病学会(ESC)发布了癌症治疗与心血管毒性的意见书，目的是通过提供一个专家共识以协助癌症患者以及幸存者的专业治疗人员。现将指南重点内容主要通过图表的方式简要向大家介绍。
1.有以下特征的肿瘤治疗患者为抗肿瘤治疗引起的心血管并发症易感人群：
基本特征
生活方式
现患疾病
既往肿瘤治疗
年龄
18岁的青少年；
50岁应用曲妥珠单抗治疗的；
65岁应用蒽环类药物治疗的；
早发心血管疾病家族史（50岁）；
高血压病史；
糖尿病病史；
高胆固醇血症病史
吸烟；
高酒精量；
肥胖；
久坐的习惯；
有症状或无症状的心功能不全；
明确的冠心病病史；
中度和重度VHD伴左心室肥厚或左心室功能障碍；
高血压性心脏病；
左心室肥厚；
肥厚型心肌病；
扩张型心肌病；
限制型心肌病；
心脏结节病心肌受累；
明确的心律失常(如房颤或室速等)；
蒽环类药物使用史；
胸部或纵隔放疗史
表一
2.抗肿瘤治疗引起的心血管并发症-左心功能不全（表二）：
癌症患者在接受可能导致心脏损害化疗药物治疗前及治疗中，应定期监测左室射血分数（LVEF）；工作组审议推荐将肿瘤患者超声心动图测量的LVEF正常值下限定义为50%。LVEF显著下降（下降10%）但不低于50%者，应反复评估治疗中及治疗后的LVEF值。LVEF下降10%且50%者，若无禁忌，推荐ACEI（或ARB）联合β-受体阻滞剂，以防止左心功能不全进一步进展或出现心衰症状。若无禁忌，推荐ACEI（或ARB）联合β-受体阻滞剂用于所有心衰患者。
蒽环类化疗药物（剂量依赖）
发病率（%）
阿霉素
mg/m2
mg/m2
mg/m2
3–5
7–26
18–48
伊达比星(90mg/m2)
5–18
表柔比星(mg/m2)
0.9–11.4
Mitoxanthonemg/m2
2.6
脂质体蒽环类药物
2
烷化剂
环磷酰胺
异环磷酰胺
10g/m2
12.5–16g/m2
7–28
0.5
17
抗代谢物药物
氯法拉滨
27
抗微血管药物
多西他赛
紫杉醇
2.3–13
1
单克隆抗体
曲妥珠单抗
贝伐单抗
帕妥珠单抗
1.7–20.1
1.6–4
0.7–1.2
酪氨酸激酶抑制剂
舒尼替尼
帕唑帕尼
索拉非尼
达沙替尼
甲磺酸伊马替尼
拉帕替尼
尼洛替尼
2.7–19
7–11
4–8
2–4
0.2–2.7
0.2–1.5
1
蛋白酶体抑制剂
注射用Kyprolis(carfilzomib)
硼替佐米旧称PS-
11–25
2-5
其他
依维莫司
替西罗莫司
1
1
表二
3.抗肿瘤治疗引起的心血管并发症-心律失常
心动过缓
三氧化二砷，硼替佐米，卡培他滨、顺铂、环磷酰胺、阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺，IL-2、甲氨蝶呤、米托蒽醌、紫杉醇、利妥昔单抗，沙利度胺。
窦性心动过速
蒽环类药物卡莫司汀
房室传导阻滞
蒽环类、砷、硼替佐米，环磷酰胺，氟尿嘧啶，米托蒽醌，利妥昔单抗，紫杉烷类，沙利度胺
心电传导障碍
蒽环类、顺铂、氟尿嘧啶、紫杉类药物伊马替尼。
房颤
烷化剂（顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑），蒽环类药物，抗代谢药物（卡培他滨，5-Fu、吉西他滨）、IL-2、干扰素、利妥昔单抗，罗米地辛、小分子TKIs（ponatinib，索拉非尼，舒尼替尼，Ibrutinib），拓扑异构酶II抑制剂（胺苯吖啶、依托泊苷），紫杉烷类，长春花生物碱。
室上性心动过速
烷化剂（顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑），安吖啶、蒽环类药物、抗代谢药物（卡培他滨、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤），硼替佐米阿霉素、IL-2、干扰素、紫杉醇，ponatinib，罗米地辛。
室性心动过速/室颤
烷化剂（顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺），安吖啶，抗代谢药物（卡培他滨、5-FU，吉西他滨）、三氧化二砷、阿霉素、干扰素、IL-2、methothrexate、紫杉醇、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米，carfilzomib），利妥昔单抗，罗米地辛。
心源性猝死
蒽环类药物（为非常罕见）、三氧化二砷（继发于尖端扭转性室速）、5-氟脲嘧啶（可能是相关的缺血和冠状动脉痉挛），干扰素，尼洛替尼，罗米地辛。
表三
4.抗肿瘤治疗引起的心血管并发症-QT间期延长
患者在启动抗癌治疗前，均应记录患者的12导联心电图，测量其QT间期，以获得患者的基线资料。QT间期延长、正在服用致QT间期延长药物、心动过缓、甲状腺功能异常或电解质异常者，抗癌治疗过程中均应进行12导联心电图监测。若QTcms，或QTc延长60ms，或新发心律失常者，应考虑终止治疗或使用其他替代治疗。在使用致QT间期延长药物时，应避免尖端扭转型室速、低钾血症、极度心动过缓的发生。可能致QT间期延长的化疗药物，应使用最小剂量。
引起LQT不可逆危险因素
家族史（隐匿性先天性长QT综合征或遗传多态性）
个人晕厥史
基线QTc间期
延长
女性
高龄
心脏病
心肌梗死
肾功能受损
经肝药物代谢受损
肿瘤药物
QT延长时间（平均毫秒）
QTc增加＞60ms（%）
QTc＞ms（%）
尖端扭转型室性心动过速（%）
阿霉素
14
11–14
NA
NA
缩酚酸肽
14
20–23.8
NA
NA
Axitinib
10
NA
NA
NA
波舒替尼
NA
0.34
0.2
NA
cabozantinib
10–15
NA
NA
NA
引起LQT可逆危险因素
电解质失衡
恶心和呕吐
腹泻
低钾血症（≤3.5mmol/l）
低镁血症（≤1.6mg/dl）
低钙血症（≤8.5mg/dl）
甲状腺功能减退症同时使用
QT间期延长的药物
抗心律失常
抗感染
抗抑郁
抗精神病药
止吐
抗组胺药
crizotinib
9–13
3.5
1.3
NA
达沙替尼
3–13
0.6–3
1.4
NA
拉帕替尼
6–13
11
6.1
NA
尼洛替尼
5–15
1.9–4.7
1.2
NA
帕唑帕尼
NA
NA
2
0.3
Ponatinib
10
NA
NA
NA
索拉非尼
8–13
NA
NA
NA
舒尼替尼
9.6–15.4
1–4
0.5
0.1
Vandetanib
36
12–15
4.3–8
Described,%NA
威罗菲尼
13–15
1.6
1.6
Described,%NA
三氧化二砷
35.4
35
25–60
2.5
表四
抗肿瘤治疗引起的心血管并发症还包括冠心病、高血压、下肢静脉血栓、肺动脉高压、外周血管疾病、脑卒中、心包炎及瓣膜病等。其中主要导致冠心病的因素为药物为氟尿嘧啶（5-FU、卡培他滨，吉西他滨）、铂化合物（顺铂）、VEGF抑制剂贝伐单抗（索拉非尼、舒尼替尼）以及放射治疗（尤其左侧乳腺、肺癌的放射治疗）。
导致下肢血栓主要因素：癌症相关的因素（肿瘤原发部位，主要是胰腺、脑、胃、肾、肺，淋巴瘤，多发性骨髓瘤；组织学是腺癌；晚期或远处转移；癌症诊断后的初始阶段）、病人相关的因素（老年，女性，非洲种族）、并发症（感染、慢性肾脏疾病、肺疾病，动脉粥样硬化血栓形成疾病、肥胖）、静脉血栓栓塞史、遗传性易栓症、活动减少;治疗相关的因素(大手术、住院、化疗和抗血管生成剂、激素治疗、输血、中心静脉导管留置)等。
诊断辅助检查推荐hsTNI、BNP、Nt-proBNP、UCG、心肌核素和MRI等。指南对肿瘤治疗相关心功能不全的管理提出早预防、早治疗的观点，即治疗前心血管危险因素评估，治疗上非药物治疗和药物治疗同样重要，治疗中监测影像学及生物学指标，尽早发现亚临床心功能不全，并尝试应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、右丙亚胺等药物保护心脏，并且期待更大规模的临床研究验证有效、可靠的临床路径，减少肿瘤治疗相关心功能不全事件的发生。
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