导管消融已经成为治疗心房颤动(房颤)的有效方法，但迄今成功率仍然不能令人满意。在未服用抗心律失常药物的情况下，阵发性房颤和持续性房颤单次消融术后3～6年的成功率分别为21.4%～77.6%[1,2,3]及15.0%～67.2%[3,4,5]。复发的机制较为复杂，包括非肺静脉起源的房颤[6]、折返性心动过速[7]、肺静脉传导的恢复[8]和自主神经丛的作用[9]等，部分复发患者再次甚至多次接受心内膜消融治疗仍然无法根除房颤。近来，全胸腔镜下心外膜房颤射频消融手术由于创伤小，无需心脏停跳，而且在双侧肺静脉隔离及左心房线性消融线的透壁性和连续性具有更好的优势，成为房颤消融治疗的选择[10,11]。医院51例导管消融术后复发的房颤患者行全胸腔镜下射频消融治疗的疗效和安全性。
资料和方法
1.研究对象：年至年期间，在中医院接受过至少1次房颤导管消融术后复发、且在导管消融过程中发现患者存在广泛的低电压区(提示心房组织纤维化严重)，或者反复消融仍存在残留电位区域的共51例患者接受了胸腔镜心外膜消融治疗。
所有患者均至少接受过1次导管消融治疗，仍有症状反复发作且1～3种药物疗效欠佳。所有患者均无严重的器质性心脏病。排除标准包括：左心房血栓、左心室射血分数(LVEF)35%、有开胸或心脏手术史等。
2.术前准备：全部患者均签署知情同意书。术前均停用抗心律失常药至少5个半衰期。术前均口服华法林至少3周，术前3d停用华法林并给予低分子肝素过渡治疗，术前48h内均行左心房CT及经食管超声心动图检查排除左心房血栓。所有患者均常规行呼吸功能及冠状动脉增强CT或冠状动脉造影检查。
3.手术方法：在全身麻醉下采用经胸腔镜心外膜消融治疗，采用Atricure双极射频系统(美国Atricure公司)，主操作孔位于第4肋间左腋前线，副操作孔位于第2肋间锁骨中线；经第3肋间腋中线置入胸腔镜。手术消融径线主要包括行双侧肺静脉大环隔离、左心房后壁隔离、神经节丛消融、左心耳切除以及Marshall韧带离断。①肺静脉隔离主要经过双侧胸壁的主操作孔，于双侧肺静脉前庭部位进行隔离，每侧进行3次钳夹消融，并进行左心耳切除；②左心房Box(盒状)消融线主要在双侧肺静脉隔离环的基础上，于左心房底部及顶部增加2条平行消融线连接双侧肺静脉消融线；③Waterston’s沟脂肪垫的神经节丛消融；④超声刀离断Marshall韧带。游离肺静脉组织采用软组织剥离器(美国Atricure公司)，肺静脉隔离采用双极射频消融钳(美国Atricure公司)，左心耳切除采用切割吻合器(美国JohosonJohoson公司)。
4.术后处理：术后继续使用低分子肝素抗凝并给予口服华法林至少3个月，维持国际标准化比值(INR)1.8～2.5。术后常规给予胺碘酮治疗，采用静脉泵入和口服叠加至总量达10g，然后予以mg/d维持口服3个月以巩固疗效，服用胺碘酮期间注意监测肝功能、甲状腺功能，并行X线胸片及心电图检查。无法口服胺碘酮者口服索他洛尔治疗，监测心电图QTc间期。术后早期心率过慢者抗心律失常药物酌情减量。抗心律失常药物和华法林常规服用至术后3个月。
5.术后随访：术后3个月定义为空白期。复发定义为空白期后未服用抗心律失常药物情况下，记录到持续≥30s的房颤/心房扑动(房扑)/房性心动过速(房速)。随访时间点为术后3、6、12个月。随访期间常规行心电图及动态心电图检查，并告知患者有症状时随时描记心电图。
6.统计学处理：采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量资料以±s表示，计数资料以频数及百分数表示。正态性检验采用Kolmogorov-Smimor法，非正态分布变量以M(P25，P75)表示。术后房颤成功率用Kaplan-Meier生存分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果
51例患者中男40例(78.4%)，平均年龄(56±10)岁。平均LVEF为65%±6%，左心房内径为(38±6)mm，左心室舒张末期内径为(46±4)mm。体质指数为(25.0±3.3)kg/m2。患者既往接受过1～3次导管消融治疗。患者的基线资料见表1。
1例患者消融左心房顶部时出血，改行正中切口止血。还有3例患者因严重胸膜粘连(左侧1例，右侧2例)无法置入胸腔镜镜头和手术器械，改行正中切口进行消融。余患者无手术并发症，亦无脑卒中或其他出血事件等发生。
术后1例患者失访，其余50例患者均完成了12个月的随访。其中，术后3个月，43例(86.0%)患者维持窦性心律，其中阵发性房颤组和持续性房颤组分别34/38例(89.5%)及9/12例(75.0%)维持窦性心律。术后12个月，在未服用任何抗心律失常药物的情况下，36例(72.0%)患者维持窦性心律，其中阵发性房颤组和持续性房颤组分别为28/38例(73.7%)及8/12例(66.7%)维持窦性心律。复发患者中，12例表现为房颤，2例表现为左心房房扑。因此，本组房颤导管消融术后再次行胸腔镜消融治疗术后12个月的总体成功率为72.0%(图1)。不同房颤类型的Kaplan-Meier分析见图2。随访期间无并发症或脑卒中事件等发生。1例患者消融左心房顶部时出血，改行正中切口止血。还有3例患者因严重胸膜粘连(左侧1例，右侧2例)无法置入胸腔镜镜头和手术器械，改行正中切口进行消融。余患者无手术并发症，亦无脑卒中或其他出血事件等发生。
图1胸腔镜外科消融术后3、6、12个月时阵发性心房颤动(房颤)、持续性房颤及全部房颤患者的窦性心律维持率
图2阵发性心房颤动(房颤)及持续性房颤随访的Kaplan-Meier分析
讨论
以往研究发现，房颤患者行导管消融术后复发的电生理机制较为复杂，不同类型房颤复发机制差异较大。阵发性房颤复发多与肺静脉口周起源的异位兴奋灶传导恢复有关，再次消融去除或隔离异位兴奋灶即可终止阵发性房颤；而在持续性房颤，除了肺静脉的异位兴奋灶外，左心房顶部、后部、冠状静脉窦、Marshall韧带、右心房的界嵴等肺静脉外的病灶以及自主神经丛对于房颤的触发和维持也发挥了非常重要的作用[6,7,8,12]。我们既往采用非接触式标测的结果[13,14,15,16]发现，尽管阵发性房颤的触发和维持基质主要位于肺静脉及肺静脉前庭；但对于持续性房颤和部分阵发性房颤患者，左心房顶部和二尖瓣环峡部也参与到房颤的触发和维持，因此我们的导管消融策略在于采用递进式的左心房基质改良策略以阻断房颤激动传导的关键部位。本组患者中，在导管消融过程中发现存在广泛的低电压区，或者反复消融仍存在残留电位区域，提示对于这部分患者，心房组织纤维化严重或者心房壁可能更厚，房颤的基质非常复杂且广泛，难以充分、完全地被导管消融改善。胸腔镜心外膜消融可以在消融部位或线路上对先前的导管消融进行补充，对消融效果进行巩固和加强，使消融线路更完整，消融损伤更彻底。因此，对于本组患者，胸腔镜心外膜消融可能是首选。
目前2项关于导管消融及微创外科消融治疗房颤的前瞻性、随机对照临床研究结果[10,11]显示，对于曾经尝试导管消融失败和/或左心房扩大或合并高血压病的房颤患者，外科房颤消融的效果优于再次内科消融治疗。本组研究中，对于内科导管消融难治性的房颤，通过胸腔镜心外膜消融治疗后，72%的患者术后1年可以维持窦性心律，优于内科消融治疗。可能与胸腔镜手术对左心房更大范围的基质进行了改良有关，包括隔离肺静脉阻断了肺静脉至左心房的异位冲动；消融左心房顶部及后壁下部消融可阻断和预防左心房的大折返环；而切除/结扎左心耳能预防房颤的血栓；加之消融心外膜Waterston’s沟脂肪垫的神经节丛，通过去神经化作用能改善自主神经对心房不应期的影响；而加行Marshall韧带离断能够防止异位兴奋点与左心房的交通。
本研究还发现，在全胸腔镜心外膜消融术后1年仅4%(2/50例)的患者表现为左心房房扑复发，显著低于以往报道的导管消融术后左心房房扑的发生率。以往研究发现，导管线性消融术后左心房房扑是复发的重要原因，发生率为10%～40%，主要与消融线不能透壁形成的传导"缝隙"、易于形成大折返心动过速有关[3,7,17]。而外科消融所采取的双极射频消融钳更易于形成连续、透壁的消融损伤，并能反馈组织透壁损伤的信息，较之于单极射频导管具有一定的优势[18]，可能是降低消融术后左心房房扑发生率的原因。
另一方面，尽管既往研究[10,11]发现微创外科房颤消融的手术并发症发生率显著高于导管消融，包括气胸、血胸及膈神经损伤等。本组研究中并未观察到明显手术并发症发生。胸腔镜外科操作有一定的学习曲线。由于在开展胸腔镜房颤消融手术之前，我们已通过先天性心脏病和心脏瓣膜病的胸腔镜外科手术的开展完成了学习曲线，同时总结先前文献病例报道的经验教训，术前常规进行胸部CT和呼吸功能检查评估有无严重的胸膜粘连和肺气肿，术中双腔气管插管确保操作侧肺完全塌陷，明显减少了气胸、血胸的发生。但本组患者仍有3例患者因严重的胸膜粘连转为正中开胸，对于菲薄而致密的胸膜粘连，目前胸部CT检查尚不能精确诊断。尽管如此，正中开胸手术虽然增加了手术的创伤，但不会出现气胸、血胸和膈神经损伤等并发症的发生。本组患者均成功在胸腔镜下切除左心耳，术后随访全部患者均未新发脑卒中，提示胸腔镜外科直视技术指导下切除左心耳是安全、有效的。此外，对于部分左心房明显扩大的患者，左心房纤维化及牵拉明显，心外膜消融也有可能避免在心内膜反复、强化消融所致的心脏破裂穿孔的风险。
总之，本研究提示，对于导管消融术后复发的房颤患者，经胸腔镜心外膜消融是有效、安全的，具有较好的可行性。但本研究仅为小样本研究，未来需要更大规模样本量的随机对照研究结果来进一步证实。
中英文摘要、参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷3期
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