翻译：文欣编辑：刁孟元
心脏骤停或心脏骤停后早期使用冰液体降温管理
低温治疗通过多种机制保护所有组织（尤其是大脑）免受缺血和再灌注的影响。目前，建议在院外或院内心脏骤停后仍伴有ROSC的人群中，在心脏骤停后维持体温低于正常水平（即目标温度管理[TTM]）。年RECOVER指南建议，在CPA后仍保持昏迷状态的犬或猫中，应尽快对体温降低至32-34°C的低温，并保持24-48小时。当考虑所有涉及啮齿动物，猪，猫和犬的实验动物研究时，心脏骤停期间的体温过低影响最深远，持续时间长，体温过低则降低了获益。因此，在CPR期间和ROSC之前的降温可能比单独的心脏骤停后降温显示出更大的益处。评估心脏骤停治疗性体温过低的动物实验和人类临床研究探索了选择性脑降温技术（例如，冰帽，鼻咽降温或颈动脉冲洗）或全身性降温方法，例如冰毯，血管内降温导管和静脉输注冷冻液体。
使用冷冻液体输注进行心脏骤停期间降温的实验研究仅限于猪。在OHCA模型中，心室颤动(VF)不治疗8分钟，在第一次除颤之前进行至少5分钟CPR，与未降温的动物（6/14）相比，在心脏骤停内降温的动物中有更多的达到了ROSC（12/14）。降温组在持续的胸外按压过程中，在接受4℃快速静脉推注30ml/kg生理盐水，而常温组在正常体温下（37±1℃）接受相同体积的生理盐水。在这些体重为27±2.3kg的猪中，冰盐水可在5分钟内有效地将核心体温降至34.2±2.3℃。在第二项研究中，在大小相似的猪中使用类似的VF模型，在CPR的早期开始，在4℃或室温下注入30ml/kg的醋酸林格液，历时22分钟。在这种较慢的给药方式下，与对照组相比，降温组的最大降温幅度仅为1.62±0.23℃，而对照组为1.14±0.23℃，心脏骤停时冷冻液对ROSC或3h生存期无益处。这些研究没有报告在补液后有任何危害，但是没有提供相关评估，例如是否存在肺水肿，并且值得注意的是，对照组接受了相同量的液体。对冠状动脉闭塞后VF的猪进行的进一步研究表明，与不输液相比，在CPR期间同时加冰盐水和常温盐水（30ml/kg）的液体负荷会使CoPP降低40％。因此，尽管大量的动物研究都支持通过多种技术尤其是延长CPA进行心脏骤停降温，但有证据表明，心脏骤停期间大剂量冰盐水的给药对正常容量状态的动物无益。这可能表明降温的好处已被心脏骤停期间液体负荷的危害所抵消。
一项包含名OHCA的受试者的人类随机对照试验研究了使用静脉内冷盐水进行停搏期间降温与不使用这种降温相比的预后。最多用加压袋输注2L冰的0.9％盐水，并用冰袋进行表面降温。它有效地降低了核心温度，并将达到目标温度（34℃）的时间缩短了75分钟。但是，心脏骤停期间降温并没有影响患者的临床预后或神经损伤的替代指标。同样，最近的一项非RCT试验也未发现OHCA患者的骤停期间降温与重要的预后指标（例如持续的ROSC和出院生存率）之间存在任何关联。
动物研究表明，ROSC早期诱导低温优于延迟降温。静脉注射冰等渗盐水代表了一种容易、快速且廉价的方法来实现这一目标，并且可以在人们住院前使用。在猪中，ROSC后立即以30ml/kg的剂量注入4℃的0.9％生理盐水比常温生理盐水给药能显着改善短期神经功能。否则，这种降温技术尚未在动物中进行专门研究，但已在人类中进行了近20年的广泛测试。迄今为止，包括总共名受试者在内的6个RCT并未显示出在心跳骤停后早期进行冰等渗等速晶体输注的早期降温效果。与心脏骤停期间的研究类似，以ml/min的速度注入2L的0.9％盐水，乳酸林格氏溶液或醋酸钠林格注射液。入院时核心温度比对照组低约1oC，但是没有一项研究显示神经功能改善或出院得以改善。包括名受试者在内的最大研究表明，在院前降温组中，再次发作和发生肺水肿的风险明显更高。因此，目前不建议人们使用冰液体对院前进行常规降温管理。
总之，来自动物研究的现有证据表明，轻度体温过低本身，无论是在心脏停搏期间使用，还是在ROSC后早期使用均可减轻局部缺血-再灌注损伤。但是，在CPR期间或之后，与大剂量静脉输注冰等渗晶体液有关的危害表明，在大多数情况下，应考虑使用其他降温途径。由于猫和犬的热质量通常低于人类，因此在CPA治疗期间，体温过低（例如，核心温度等于或低于36°C）通常会自发发生，因此可能无需快速使用冷冻液体。
心肺复苏中的非复苏性液体治疗
电解质管理
在特殊情况下，可以考虑在心脏骤停期间给与钙、镁、钾和右旋糖，但缺乏广泛获益的证据。
高钾血症有多种原因，一旦血钾浓度严重升高(如6.5mEq/L)，可导致危及生命的心脏毒性和心肺骤停。当高钾血症引起CPA时，应考虑静脉给钙，并结合其他治疗高钾血症相关心脏毒性的措施和标准ALS干预措施。具体来说，包括输注10%葡萄糖酸钙(0.5-1ml/kg，静脉输注)超过2.5分钟，碳酸氢钠(1mEq/kg静脉输注)超过2.5分钟，常规胰岛素(0.5U/kg)和50%葡萄糖(2g/kg)的混合物静脉注射超过5分钟。如果低钙血症或钙通道阻滞剂(CCB)过量导致CPA，应进一步给予葡萄糖酸钙(0.5-1ml/kg,IV或IO超过25分钟)。对于后者，建议钙联合脂肪乳剂治疗(见下文)。高剂量胰岛素(如0.5-2U/kg/h输注后给予0.5-2U/kg微泵)与葡萄糖为了防止低血糖(例如，10-20%葡萄糖输液)还被发现在严重CCB中毒的人类病例系列中有效，可以在人和动物中考虑。文献中没有证据表明CPR期间常规给钙是有益的，而再灌注时的高钙血症可能会加重缺血后的细胞质钙超载而造成损伤，尽管这些证据只是实验性的。年指南建议在心肺复苏中不要常规给钙，但也建议在出现中度至重度低钙血症时可以考虑给钙。
至于钙，尽管有几项随机对照试验检测了镁在OHCA和IHCA中的作用，但没有确凿的证据表明常规服用镁对心脏骤停的整体益处。然而，镁可在某些形式的无脉性室速(即尖扭转)中使用，也可在一般的室性心动过速中使用，或在出现低镁血症时使用。在这种情况下，建议给人静脉注射硫酸镁(15-25mg/kgIV，泵入)，同样的剂量也建议给犬(12-40mg/kgIV，缓慢静推)。
实验发现3.0mEq/L以下的低钾血症可通过多种心律失常机制增加室性心动过速和房颤的易感性。虽然适当地纠正低钾血症是合理的，但在CPA期间大量给钾是未经试验的，也不推荐。相反，应考虑0.5mEq/kg/hr的氯化钾。
静脉输注脂肪乳剂
静脉注射脂类乳剂(ILE)在动物模型中已被广泛报道用于治疗广泛的中毒，并在最近进行了综述。在CPA的研究中，它被广泛用于逆转局麻药的全局性毒性(LAST)，最近的一项meta分析发现，ILE可以提高包括大鼠、兔子、猪和犬在内的动物模型的存活率。在犬类实验研究中，采用异氟醚麻醉犬，快速给予布比卡因(10mg/kg)诱导心脏骤停。在进行10分钟的开胸心肺复苏后，4ml/kg的20%脂肪乳或0.9%的生理盐水，然后以0.5ml/kg/min的速度输注10分钟。所有ILE治疗的犬(6/6)和生理盐水治疗的犬都没有存活。ILE的益处有许多潜在的机制。最流行的理论是，ILE作为一个脂质库，从目标组织中去除脂溶性化合物，减轻它们的毒性作用。此外，有一些证据表明，ILE可诱发额外的心肌强直反应，而这不能单独用局麻隔离来解释。此外，对大鼠的研究表明，ILE可能通过减轻线粒体通透性转变减轻缺血-再灌注损伤。尽管缺乏人类随机对照试验或任何针对兽医物种的临床研究，但优势证据表明，ILE应用于由LAST引起的CPA的犬和猫。
对猫犬临床使用ILE的一般建议是(a)20%的配方，因为10%的溶液效果较差；(b)使用内联过滤器(1.2微米)作为脂质聚集物是常见的；(c)一次给药(1.5mL/kgIV，超过1分钟)，然后注射(0.25mL/kg/minIVCRI)，持续30-60分钟；(d)将日剂量限制在10ml/kg。为了促进心肺复苏期间的给药，似乎合理使用1.5mL/kg/每分钟BLS循环(即每4分钟)，而不是恒速输注。尽管ILE可能会干扰肾上腺素对血流动力学的反应，但目前不建议人类调整ALS的标准实施。
除局麻药外的其他药物中毒也可以在心肺复苏过程中使用ILE。建议在人类和动物中使用ILE治疗，使用过量的CCB和葡萄糖酸钙，根据标准指南ALS实施和可能的其他措施，如胰岛素/葡萄糖。两份病例报告包括因摄入CBB(即地尔硫卓和拉莫三嗪)导致严重心脏毒性的犬，记录了ILE的成功使用。与CCB不同，ILE治疗β受体阻滞剂中毒是否有益的证据是相互矛盾的。人类数据包括1个观察性研究，10个病例分析和21个病例报告，但不一致的结果和联合使用其他几种干预措施不允许评估任何益处。对人类的报道补充了5个对家兔的实验研究，没有一个显示出支持ILE的显著治疗效果。ILE作为其他与CPA相关的亲脂化合物(如三环抗抑郁药)的有效解药的前景，可以在类似上文所述的ILE内阻滞给药方案的基础上，逐个案例加以考虑。
ILE治疗的副作用虽然不常见，但值得注意。在窒息CPA的家兔模型中，与生理盐水相比，脂质乳剂注射(3mL/kg)的ROSC率显著降低。在一份病例报告中，一只犬在标准剂量ILE给药后出现急性呼吸窘迫综合征。一项系统综述进一步确认了27项动物和87项人类研究中可能出现的一系列不良反应，包括急性肾损伤、通气灌注比例失调、急性肺损伤、胰腺炎、过敏反应、感染易感性增加和CPA。此外，ILE治疗引起的高脂血症会影响实验室检测。
缓冲液治疗
临床CPA引起犬和猫严重的酸碱异常，其特征为pH低至6.6的极端酸中毒，静脉高碳酸血症可超过mmHg，明显的碱丢失超过20mmol/L，并持续到早期再灌注期。在猪身上进行的一项实验研究表明，在未经治疗的3分钟VF骤停和8分钟CPR后，心肌内pH降低到6.5，心肌内PCO2升高到mmHg以上。对于所有内源性的严重酸中毒病例，纠正和生存最终取决于病因的逆转。在CPA的情况下，纠正酸中毒需要通过ROSC重建足够的组织血流。然而，尽管pH值与细胞功能障碍的关系因动物种类、温度、酸中毒的严重程度和类型而异，但仅严重酸中毒就可能导致细胞代谢的改变，阻碍重要心肌功能的重建。实验研究表明，低组织pH值对细胞功能有深远的影响，如心肌收缩力降低和心肌对肾上腺素受体反应性丧失。基于CPA过程中发生的极端细胞酸中毒是有害的假设，心脏骤停期间缓冲疗法在动物和人类实验研究中得到了广泛的研究。
几项对犬进行的实验研究发现，在心肺复苏过程中使用缓冲液有好处。Sanders等人在一个长时间的CPAVF模型中，使用犬(20-30公斤体重)在VF诱导前给予25mEq的NaBic，在VF诱导5分钟后给予20mEq的NaBic，之后每5分钟给予10mEq，第一次除颤尝试后给予50mEq。未使用血管活性药物或其他药物，并在胸外按压30分钟后尝试除颤。碳酸氢盐给药可将ROSC和生存率提高到24小时。Vukmir和同事证明，NaBic的益处随CPA治疗时间的延长而变化。对于未接受VFCPA治疗5或15分钟的犬，除了标准ALS外，还给予1mEq/kg的NaBic和随后的额外输注，以保持碱剩余高于-5mmol/L。与没有NaBic的ALS患者相比，缓冲疗法在延长CPA(15minCPR)后显著提高了ROSC率，但在短CPA(5minCPR)后则没有效果。此外，在长期CPA犬中，NaBic组的CoPP(35.6±25.2mmHg)是对照组(15.3±16.0mmHg)的两倍多。在第三个研究中，与0.9%的生理盐水对照组相比，在未治疗10分钟VF开始心肺复苏后输注NaBic(单次2mEq/kg)改善ROSC和短期生存，减少除颤次数，并增加CoPP(23±6vs9±2mmHg)。在一个类似的犬CPA模型中，在CPA18分钟(10分钟未处理VF和8分钟CPR)后给药NaBic(1mEq/kg,单次)或等效剂量的替代缓冲液，可以改善ROSC并缩短成功除颤的时间。但并不是所有的犬类研究都支持缓冲给药。另外两项对犬进行的实验研究显示，在较短时间内未进行VF或CPR治疗的犬只中，停搏期间缓冲疗法没有任何益处。
Bleske和他的同事进行的一系列犬类研究没有发现缓冲疗法有任何好处，但是确定了碱中毒可以由不加区别地给药NaBic引起。这些研究中使用的CPA模型比上述研究的损伤小，动物仅发生中度酸中毒。另一项犬类研究表明，非常大剂量的NaBic(停药时0.43mEq/kg/min)会导致严重的动脉碱中毒和高碳酸血症，并导致脑脊液pH值的异常降低(见下段)。此外，两项短期缺血/缺氧损伤的猪心肺复苏研究未能揭示缓冲剂给药的任何益处。综上所述，这些犬类实验研究表明，缓冲疗法可能是有益的，如果在长时间的心脏骤停后使用，从而存在严重的酸中毒，并与包括血管活性药物在内的标准ALS治疗联合使用。
一个主要的理论
本文编辑：佚名
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