6AHF的治疗
6.1AHF的治疗目标与治疗原则
推荐意见：
AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略［ⅠC］。
AHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。
AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
6.2一般处理
无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20min后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。
6.3氧疗与通气支持
推荐意见：
氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（Sao2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者［ⅠC］。
当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）［ⅠB］。
经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气［ⅠC］。
氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（Sao2＜90或PO2＜60mmHg）的患者。常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2L/min起始，根据动脉血气结果可增加到4～6L/min。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。呼吸频率＞25次/min，Spo2＜90％的患者在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。早先的一项前瞻性、随机、对照研究中，L’Her等比较、评估了89例由心源性肺水肿引起的急性低氧型呼吸衰竭（Pao2/Fio2≤）老年患者接受标准面罩氧疗与7-5mmHg面罩CPAP（持续气道正压）治疗的结果，中期评估时即显示，两组患者疾病的严重程度具有可比性，但CPAP组对气管内插管通气的需要率（7％）与接受标准氧疗组（24％）相比，减少了17％，48ｈ早期病死率CPAP组（9％）比标准氧疗组（30％）降低了21％。其后的多项研究皆显示，NIPPV治疗急性心源性肺水肿可改善氧合，减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸功耗，降低插管率。
NIPPV有两种方式包括CPAP和BIBAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BIBAP模式。
经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，Paco2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）。此外，对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的患者可应用高流量鼻导管给氧（NHFO）。NHFO是通过无需密封的鼻塞导管，持续提供超过吸气峰流速的高流量的加温（37℃）加湿（44mg/L，％相对湿度）的空氧混合气体。NHFO具有以下特点：①可提供低水平的持续压力支持（当流量达到50L/min时氧体积分数可接近60％）；②通过持续鼻塞导管给的高流量可冲刷上气道的解剖学死腔，降低Paco2；③同时提供最佳湿化可维持气道纤毛清理功能，稀释痰液，促进排痰；④与NIPPV相比，NHFO有更高的舒适度和耐受性，无胃胀气、呕吐、误吸、痰液干涸、无幽闭感等症状，不影响咳痰、进食水及交谈，可持续不间断治疗。
对于非低氧血症的AHF患者，可不常规给氧。
6.4心源性休克的救治
推荐意见：
对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查［ⅠC］。
对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［ⅠC］。
无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液ml［ⅠC］。
静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［ⅡbC］。
存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［Ⅱbb］，并最好监测动脉内血压［ⅡaC］。
对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［ⅢB］。
根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克ⅡbC］。
6.4.1扩容
心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。
6.4.2正性肌力药物见下文详述。
6.4.3血管收缩药物
应用了正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。有研究提示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素组具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，不良反应较少且病死率较低。
因血管收缩药物可致心律失常、心肌缺血，除常规监测心电图和无创血压等外，最好能监测动脉内血压。
6.4.4机械辅助装置
主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心输出量，常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。目前无证据表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克。
根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期应用可改善预后。
6.5认别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因
推荐意见：
早期识别并处理AHF的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化［ⅠC］。
早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理部分急性可逆性因素，可以避免心功能的进一步恶化，有利于控制心
衰。STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗；高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂积极控
制血压；因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失
常，对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持，而急性肺血栓栓塞合并ＡＨＦ者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。
6.6 药物治疗
推荐意见：
AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型（见图２）［ⅠC］。
关于利尿剂：
①有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂［ⅠB］。
②有低灌注表现的ＡＨＦ患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂［ⅠB］。
③袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗ＡＨＦ的一线药物［ⅠC］。
④应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等［ⅠC］。
关于血管扩张剂：
①血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的ＡＨＦ特别有效［ⅡａＢ］。
②SBP＜90ｍｍＨｇ或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂［ⅡａＢ］。
③血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关［ⅡａＢ］。
④有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用［ⅡａＣ］。
关于正性肌力药物：
静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［ⅡｂＣ］。
其他：
①不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量
缓慢静脉注射，同时注意个体化［ⅡｂＢ］。
②先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素（ＬＭＷＨ），以降低深静脉血栓（ＤＶＴ）和肺血栓栓塞危险［ⅠＡ］。
③控制房颤（ＡＦ）心室率，洋地黄和（或）β-受体阻滞剂是一线选择［ⅠＡ］；若无效或存在禁忌证，可用胺
碘酮［ⅡａＢ］。
④ＡＨＦ患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔［ⅡａＣ］。
高血压导致速发型肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治疗
方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于ＬＶＥＦ保留的心力衰竭患者。
6.6.1利尿剂
利尿剂是治疗心衰的重要基石，通过增加尿量和减轻水肿有效治疗AHF的作用已被临床观察所证实。无论病因为何，有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物，AHF时多首选静脉注射，呋塞米静脉注射后５min出现利尿效果，30～60mn达到高峰，作用持续约２h。一般首剂量为20～40ｍｇ，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及安全性终点上均无显著差异。也可以用布美他尼（丁尿胺）１～２ｍｇ、或依他尼酸２５～１００ｍｇ、或托拉塞米５～１０ｍｇ静脉注射。利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。
长期使用袢利尿剂的患者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或者大于（如２５倍）口服维持剂量，然后根据治疗反应进行调整。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素受体抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。其不良反应主要是血钠增高。
6.6.2 血管扩张剂
①硝酸甘油与硝酸异山梨酯：其作用主要是扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。虽然硝酸盐类一直用于ＡＨＦ的治疗，但只是２０００年前后的几个前瞻性、随机、对照研究肯定了对ＡＨＦ的疗效，尤其是适用于ＡＣＳ伴心衰
的患者。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从１０～２０μｇ／ｍｉｎ开始，以后每５ｍｉｎ递增５～１０μｇ／ｍｉｎ，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至１００ｍｍＨｇ左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量１ｍｇ／ｈ，根据症状体征可以增加到不超过１０ｍｇ／ｈ。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。收缩压＜９０ｍｍＨｇ或较基础血压降低＞３０％、严重心动过缓（＜４０次／ｍｉｎ）或心动过速（＞１２０次／ｍｉｎ）患者不宜使用硝酸酯类药物。
②硝普钠：能均衡的扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或
肺水肿患者。宜从小剂量１０～２０μｇ／ｍｉｎ开始静脉滴注，以后酌情每５～１０ｍｉｎ递增５～１０μｇ，直至症状缓解、血压由原水平下降３０ｍｍＨｇ或血压降至１００ｍｍＨｇ左右为止。由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过７２ｈ。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需要避光。
③重组人利钠肽奈西立肽（ｎｅｓｒｉｔｉｄｅ）、新活素：是重组人ＢＮＰ，具有扩张静脉、动脉和冠脉，降低前、后负荷，增加心排量，增加钠盐排泄，抑制肾素-血管紧张素系统和交感神经系统的作用，无直接正性肌力作用。几项随机、安慰剂对照的临床研究显示，ＡＨＦ患者静脉输注重组人利钠肽可获有益的临床与血流动力学效果：左室充盈压或ＰＣＷＰ降低、心排量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。给药方法：１.５～２μｇ／ｋｇ负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.0０１μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）持续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在３ｄ以内。
④乌拉地尔：主要阻断突触后α１受体，使外周阻力降低，同时激活中枢５羟色胺１Ａ受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响
。通常静脉注射１２.５～２５ｍｇ，如血压无明显降低可重复注射，然后５０～１００ｍｇ于１００ｍｌ液体中静脉滴注维持，速度为０.４～２ｍｇ／ｍｉｎ，根据血压调整速度。
6.6.3 正性肌力药物
临床上应用的正性肌力药物主要包括多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、新型钙增敏剂，传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药物用于ＡＨＦ治疗。对于收缩功能障碍的ＡＤＨＦ患者，如果存在低血压，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌力药物以缓解症状。使用静脉正性肌力药物时需要持续或频繁监测血压，并持续监测心律。
①儿茶酚胺类：常用者为多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺（ｄｏｐａｍｉｎｅ）小剂量［１～４μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用，５～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量，１０～２０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。静脉内应用。可引起低氧血症，宜监测ＳａＯ２。
多巴酚丁胺（ｄｏｂｕｔａｍｉｎｅ）主要通过激动β１受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排出量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。用量与用法与多巴胺相似，一般在２～２０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），但对急重症患者来讲，药物反应的个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。用药７２ｈ后可出现耐受。正在应用β-受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。
②磷酸二酯酶抑制剂：选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少ｃＡＭＰ的降解而提高细胞内ｃＡＭＰ的含量，发挥强心与直接扩血管作用。常用药物有米力农、依诺昔酮等。米力农首剂２５～７５μｇ／ｋｇ静脉注射（＞１０ｍｉｎ），继以０３７５～０７５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。
③新型钙增敏剂左西孟旦：与Ｔｎｃ结合，增加Ｔｎｃ与Ｃａ２＋复合物的构象稳定性而不增加细胞内Ｃａ２＋浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能；同时激活血管平滑肌的Ｋ＋通道，扩张组织血管。几项研究结果显示，左西孟旦增加急性失代偿心力衰竭患者的每搏输出量与左室射血分数，改善临床症状，使患者的ＢＮＰ水平明显下降，安全性良好。左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量１２μｇ／ｋｇ静脉注射（＞１０ｍｉｎ），继以０.１～０.２μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）滴注，维持用药２４ｈ；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量２４ｈ。应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药。
④洋地黄类制剂：主要适应证是房颤伴快速心室率（＞１１０次／ｍｉｎ）的ＡＨＦ患者。可选用毛花甙丙（西地兰）０.２～０.４ｍｇ缓慢静注；必要时２～４ｈ后再给０.２～０.４ｍｇ，直至心室率控制在８０次／ｍｉｎ左右或２４ｈ总量达到１.０～１.４ｍｇ。使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有ＡＭＩ、心肌炎或低血钾等，ＡＭＩ后２４ｈ内应尽量避免用洋地黄药物；单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，可用洋地黄制剂。此外，要注意其他禁忌证。
6.6.4 阿片类药物
阿片类药物（吗啡）主要作用在于抑制中枢交感神经，反射性地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量；其他作用包括减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，直接松弛支气管平滑肌，改善通气。主要不良反应是低血压与呼吸抑制，并呈剂量依赖性。急性失代偿心衰国家注册研究（ＡＤＨＥＲＥ）结果提示
，ＡＨＦ应用吗啡者（１４.１％）其机械通气比例增多、在ＩＣＵ时间和住院时间延长、以及病死率更高。目前
没有证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。
6.6.5 抗凝治疗
由于病理性血管、血液成分异常、血流动力学改变、纤溶系统激活、炎症等诸多因素，心力衰竭存在血液高凝状态，易于血栓形成，并与年龄、肥胖等人群特征相关。血栓栓塞是心力衰竭患者重要的并发症，心力衰竭患者血栓栓塞风险估计为每年１％～４.５％。住院的心力衰竭患者发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非心力衰竭患者的２.１５倍，发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为非心力衰竭患者的１.２１倍，且由于临床表现不一，鉴
别困难，心力衰竭患者发生肺动脉栓塞及深静脉血栓形成的风险可能较上述数值偏高。ＭＥＤＥＮＯＸ研究发现，３５３例心力衰竭住院患者给予依诺肝素４０ｍｇ，每日１次，与安慰剂组相比，深静脉血栓风险从１４５％降低到４％。
6.6.6 抗心律失常与抗心肌缺血治疗
房颤合并快速心室率的ＡＨＦ患者，洋地黄和（或）β-受体阻滞剂是控制心率的一线选择，若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。目前尚无随机临床研究使用β-受体阻滞剂治疗ＡＨＦ改善急性期病情。若ＡＨＦ患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。ＥＦ降低的ＡＨＦ，若未长期行β受体阻滞剂治疗，不宜在早期治疗阶段使用β-阻滞剂；若是平时服用β受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，β-阻滞剂可根据耐受情况继续使用，部分研究表明，对于ＡＨＦ住院的患者，停用β-阻滞剂与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡联合终点增高相关。严重的容量超负荷和（或）需要正性肌力药物支持的患者，不能用β-受体阻滞剂。
6.6.7 其他药物治疗
氨茶碱具有：①扩张支气管改善通气；②轻度扩张静脉，降低心脏前负荷，增强心肌收缩力；③增加肾血流与利尿作用。适用于伴有支气管痉挛的ＡＨＦ患者。因其会增加心肌耗氧量，ＡＭＩ和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减。严重不良反应包括低血压与休克、甚至室性心律失常而猝死。目前临床已少用。
6.7 肾脏替代治疗
推荐意见：
肾脏替代治疗ＡＨＦ患者减轻容量负荷很有效，但不建议代替袢利尿剂作为ＡＨＦ患者的一线治疗［ⅡａＣ］。
对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗［ⅡｂＢ］；
出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症（Ｋ＋≥６.５ｍｍｏｌ／Ｌ）、严重酸中毒（ｐＨ＜７.２）、血清尿素氮水平≥２５ｍｍｏｌ／Ｌ（≥１５０ｍｇ／ｄＬ）和血肌酐≥３００ｍｍｏｌ／Ｌ（≥３.４ｍｇ／ｄＬ）的患者［ⅡａＣ］。
肾脏替代治疗可以清除血浆水分，对于治疗ＡＨＦ患者减轻容量负荷很有效，但是不建议代替袢利尿剂作为ＡＨＦ患者的一线治疗，而是应用于对利尿剂无效的患者。
6.8 其他机械辅助装置
对于ＡＨＦ经常规药物治疗无明显改善时，有条件的还可应用其他心室机械辅助装置技术如心室辅助泵（可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏）。根据ＡＨＦ的不同类型，可选择应用不同种类的心室辅助装置，在积极治疗基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。
７ ＡＨＦ患者出院标准
ＡＨＦ患者符合下述标准可考虑出院：
①血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定２４ｈ；
②已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。
文献来自
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇