经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
本期主讲
詹贤章教授
医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
病例介绍
临床资料
患者男性，35岁，因反复心悸2年余住院。症状明显时心电图示频发室性早搏（室早），曾服用“美托洛尔”、“普罗帕酮”等药物，心悸不能缓解。本次入院前24h动态心电图示室早总数为个。无晕厥史。既往体健。心脏超声检查未见异常。入院拟行导管射频消融术。
心电图诊断
图1：术中消融前记录的12导联体表心电图
分步解析：
此12导联体表心电图示：基础节律为窦性心律，伴频发性室早。根据传统的9分位法进行室早起源定位：下壁导联呈R型，提示起源于流出道；V1导联室早呈左束支阻滞图形，提示源自右心室；Ⅰ导联呈“qs”型、aVL呈“QS”型，提示室早起源于右室流出道（RVOT）前间隔或中间隔。若考虑源自于肺动脉瓣上，则肺动脉左窦或前窦起源可能性大。由于肺动脉瓣上起源的室早经肌袖下传至瓣下突破形成典型的RVOT室早图形，故单纯从一份流出道室早的心电图来看，很难判断其起源于瓣上还是瓣下。
假设室早起源于瓣上肺动脉窦部，右窦、前窦及左窦则有其各自的特点，但可能有重叠现象。（1）右窦：QRS波时限较宽、下壁导联R波振幅低伴切迹，Ⅰ导联呈R型；（2）左窦位置相对靠间隔，下壁导联R波振幅相对较高，时限较右窦窄，无切迹，Ⅰ导联以负向为主，也可呈“M”型（靠后、靠近右窦）；（3）前窦：因解剖位置靠前，故胸导联R波过渡较左窦晚，下壁导联R波振幅稍圆钝，Ⅰ导联形态变异较大，可负向（靠近左窦）、qR型或R型（靠近右窦）。由于解剖位置存在变异，因此心电图特点亦相应有所不同。
心内电生理标测及消融
在Carto3.0系统指导下于RVOT进行激动和起搏标测：肺动脉瓣下采用传统的导管顺行方法标测；瓣上应用“倒U”、“领带结”或“倒P”方法使导管到位进行标测。采用盐水灌注消融导管（TC）标测与消融。
图2：肺动脉瓣下RVOT标测图
分步解析：
应用消融导管（TC）于肺动脉瓣下RVOT进行逐点激动和起搏标测。最早激动区域位于RVOT前间隔（左侧三维图）；消融导管远端（ABLd）记录到较体表自发室早提前30ms的V波（中间图）；此处以5mA
1ms输出起搏，起搏图形与自发室早形态几乎相同，V2、V3导联R波振幅稍低，起搏脉冲至QRS波起始部间期短（右侧多导图），提示此处靠近室早起源或激动的出口（本例患者标测过程中因多导记录仪出现干扰，故未记录单极电图）。图3：肺动脉瓣上标测图
分步解析：
于肺动脉瓣上应用“倒U”法进行标测。三维图显示最红区域位于肺动脉左窦底部（左侧三维图），此处消融导管（ABLd）记录到的最早激动点（蓝色点标识）较体表自发早搏提早30ms（中间多导图），以10mA
1ms输出起搏，图形与自发室早图形相似度高，V2、V3导联R波振幅稍低，V4、V5导联R波切迹稍明显，起搏脉冲至QRS波起始部间期长（右侧多导图），提示起搏部位在瓣上，起搏夺获RVOT延伸的心肌，激动由肌袖下传至瓣下突破，从而产生QRS波群。图4：肺动脉瓣下、瓣上消融三维、X线影像图及心电图变化
分步解析：
以功率控制模式放电：预设功率为30W、温度43℃、盐水灌注速度为17ml/m。分别在肺动脉瓣下、瓣上（肺动脉左窦）反复多次消融（左侧、中间图）（X线影像图为RAO30°,分别于瓣下、瓣上导管远端选择性造影），室早均不消失，消融不成功，但QRS波形态发生轻微的变化，表现在Ⅰ、V2-V5导联（右侧图），V2-V5导联R波振幅稍降低，提示消融部位可能位于室早的出口，消融后出口前移，亦提示消融前未精准地标测到室早的真正起源部位。
图5：消融成功的靶点图
分步解析：
于肺动脉根部重新标测，肺动脉前窦偏左窦标测到较左窦底部及瓣下更提早的V波，较体表自发室早提前38ms，以20mA
2ms输出起搏，间歇性夺获心肌产生QRS波，起搏图形与自发室早图形相比较，各导联形态完全一致，提示此处为室早真正的起源部位；夺获的第一个QRS波的起搏脉冲至QRS波起始间期较第二个稍短，提示肌袖存在传出延迟（考虑多次消融所致）（上图）。此处消融，室早即刻消失（中间图），共放电90s，消融成功。三维图、消融导管远端选择性造影及RVOT长鞘SL1造影（RAO30°、LAO45°），显示靶点位于肺动脉前窦靠左窦（三维图椭圆圈、造影图红线所示）（下图）。术后随访
术后常规由心律失常随访人员进行随访，定期作24h动态心电图检查。随访29个月室早未复发，生活质量明显提高。
本病例总结
此例患者首先分别于肺动脉瓣下RVOT与瓣上肺动脉窦部进行标测，激动较自发室早提早程度相同（30ms），两者起搏图形与自发室早形态相似，但经瓣下、瓣上反复消融均不成功，室早图形出现轻微的变化，提示未标测到更提前的激动，后再次瓣上标测找到了成功的靶点。靶点位于肺动脉前窦偏左窦。
通过此病例标测与消融可得出如下的提示：
（1）肺动脉瓣下、瓣上标测到相同程度的激动点，此两处均非最佳靶点，需进一步标测；
（2）肺动脉瓣上标测部位需包括肺动脉主干、肺动脉根部窦底部、侧壁的各个部位；
（3）对消融困难的病例，要特别仔细标测两窦之间的交界区域；
（4）激动与起搏标测相结合指导消融，尽可能标测到最提早的激动，起搏图形与室早形态又几乎相同的部位为消融靶点。另外，最好能记录到稳定的单极电图作参考；
（5）瓣下或瓣上“最早区域”经反复消融均不成功，体表心电图形态发生改变，说明尚未标测到真正的最早起源部位，需到瓣上肺动脉主干、窦的侧壁各个部位进行详细标测；
（6）单纯凭体表心电图并不能判断室早起源于瓣上或瓣下RVOT。
肺动脉瓣上导管操作方法
肺动脉瓣上窦部导管操作，目前常用的方法是“倒U”法：
（1）导管经SL1长鞘送至希氏束区域，标测到his束电位后顺钟向旋转导管并稍微打弯导管远端，同时往流出道方向送导管，此时若遇阻力或出现短阵的游离壁室早、室速，则需重新回撤导管，调整导管方向再进入流出道；
（2）将导管远端送入肺动脉右侧分支，顺钟向旋转并沿导管送SL1长鞘至瓣下，有助于支撑导管瓣上操作，预防并发症的发生；
（3）打弯导管远端并逆钟向旋转，使导管远端旋出肺动脉分支，这时导管一般进入肺动脉左窦（附图1）；
（4）肺动脉前窦与右窦位置相对较高，当导管进入左窦后，接着往上推送导管并继续逆钟向旋转即可进入前窦，再继续逆钟向旋转进入右窦。肺动脉窦部导管标测操作，还可以结合应用“领带结”、“倒P”等方法，便于标测窦部的侧壁或其他部位（附图2）。
附图1：“倒U”导管操作方法
附图2：“领带结”、“倒P”导管操作图
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本文编辑：佚名
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