控制心率的意义
心率控制（ratecontrol）是房颤治疗的重要组成部分，可减少与改善症状，避免心动过速导致的心肌病，改善生活质量并降低病死率。窦性心律是人类的正常心律，理论上节律控制可恢复房室顺序，改善预后，但目前诸多高质量的临床试验发现，与心率控制相比，节律控制（rhythmcontrol）并没有减少总体死亡率、卒中与住院率，也没有提高生活质量。影响死亡率的多因素分析显示，维持窦性心律是降低死亡率的保护性因素，而抗心律失常药物是增加死亡率的因素，因此节律控制的获益可能被抗心律失常药物的副作用所抵消。心率控制简便易行，可减少抗心律失常药物暴露，从而避免了其潜在的不良事件，所以治疗重点应该是心率控制而不是节律控制。但节律控制对选择性患者有益，既症状严重（心率控制前/后）、无结构性心脏病的年轻房颤患者。年美国医师协会的《AnnalsofInternalMedicine》上有一篇综述，指出治疗房颤目的有3个：减少症状、预防血栓栓塞和预防心肌病，同样没有过分强调复律。目标心率
所有的房颤患者都要考虑到控制心室率。传统的心率控制目标是静息时60-80次/分，中度活动时90-次/分，但是诸多研究发现严格的心率控制策略（静息心率≤80次/分）与相对宽松的控制策略（≤次/分）相比并无优势，两组房颤相关临床事件（严格组14.9%vs宽松组12.9%）、HYHA分级或住院率并无不同。也有部分房颤患者心率虽然「控制良好」，静息心率60-次/分，但是症状严重，仍然需要追加治疗。即便如此，宽松策略仍是无论心衰状态可接受的初始管理目标，除非有症状才考虑严格的心率控制。推荐药物
心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄类及某些抗心律失常药物（如胺碘酮）。表1房颤患者心室率控制常见药物及剂量（N/A不可用）图片来源：中国心脏起搏与心电生理杂志（点击查看大图）内科学第九版临床研究表明，持续性房颤病人选择控制心室率加抗凝治疗，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，且更简便易行，尤其适用于老年病人。控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和某些抗心律失常药物（如胺碘酮、决奈达隆），可单用或者联合应用，但应注意这些药物的禁忌证。对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，控制静息心室率次/分。年英国NICE房颤指南在预防卒中或减少死亡率方面，没有证据表明节律控制优于心率控制，因此房颤的主要治疗目标是控制症状。1.心率控制是房颤的一线治疗策略，除非有指征需要节律控制（新发的房颤或房颤基于可逆性的原因等）；2.推荐β受体阻滞剂（除了索他洛尔）或钙离子通道阻滞剂作为一线单药治疗；3.如单药治疗仍无法控制症状，症状持续考虑由于心室率控制不佳所致则考虑以下二药联合：β受体阻滞剂、地尔硫卓、地高辛。年美国心脏病学会（AHA）房颤指南（注：年AHA有指南更新，心率控制部分没有更新，AHA仍维持上一版指南观点）1.推荐使用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂用于阵发性、持续性与永久性房颤的心室率控制（IB）；2.无预激的急诊房颤推荐静脉注射β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂控制心室率，若血流动力学不稳定则有指征电复律（IB）；3.胺碘酮静脉注射可用于无预激的危重症患者（IIaB）；4.其它方法无效或有禁忌者可口服胺碘酮控制心室率（IIbC）；5.非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂不可用于失代偿性心衰，因其负性肌力作用（IIIC）；6.房颤伴预激时不宜使用地高辛、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂及静注胺碘酮，因可增加心室反应性而诱发室颤（IIIB）7.有症状患者目标静息心率80次/分（IIaB）；8.无症状且左室收缩功能保留的患者可使用宽松的心率控制策略（静息心率次/分）（IIbB）。优化的心室率控制方案因人而异，要考虑到患者的症状严重程度及合并症，患者有无瓣膜性心脏病、左室收缩功能障碍、心衰及预激。图1控制心室率的药物选择年欧洲心脏病学会（ESC）指南房颤的心率控制分为两种情况：急性心率控制（急诊处理）与慢性心率控制（长期管理），处理流程分别见图2与图3。图2房颤患者的急诊心率控制（注：欧美没有西地兰，但有地高辛的注射制剂）图3房颤患者的长期心率控制降低房室结传导的一线推荐治疗是β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂应避免用于射血分数降低的心衰患者（HFrEF），因其负性肌力作用。洋地黄类与胺碘酮可减慢房室结传导，但不作为一线推荐单药控制心率药物。洋地黄类不能减少活动后的心动过速，似不能控制心衰、高交感活性的心率，对无潜在低血压的患者减慢心率并无优越性。上述药物治疗失败时偶用胺碘酮减少心室反应性，但临床很难评估其药物毒性。小结
1.房颤的治疗原则：减少症状、抗凝和预防心肌病，心率控制是主要策略，可改善症状，预防心肌病，改善生活质量并降低病死率；2.节律控制与心率控制相比，并没有减少总体死亡率、卒中与住院率，也没有提高生活质量，但选择性的患者可获益；3.一线推荐控制心率药物是β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，洋地黄类与胺碘酮不作为一线推荐单独控制心率药物，应注意这些药物的禁忌症；4.心率控制药物的选择需考虑症状严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰及潜在的诱因而进行综合判断，所有的治疗药物均有潜在的副作用；5.无症状且左室收缩功能保留的患者目标静息心率次/分，有症状患者目标静息心率80次/分。编辑：丽雅投稿：wangliya1dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献1.葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版.人民卫生出版社,.2.ZimetbaumP.AtrialFibrillation.AnnInternMed.Mar7;(5):ITC33-ITC48.3.黄从新,张澍,黄德嘉,etal.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,32(04):6-59.4.JonesC,PollitV,FitzmauriceD,etal.Themanagementofatrialfibrillation:summaryofupdatedNICEguidance.BMJ.Jun19;:g.5.JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal.AHA/ACC/HRSguidelineforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.Dec2;(23):e-.6.JanuaryCT,WannLS,CalkinsH,etal.AHA/ACC/HRSFocusedUpdateoftheAHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.Jul9;(2):e-e.7.KirchhofP,BenussiS,KotechaD,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.EurHeartJ.Oct7;37(38):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇