房颤是一种常见病，具有较高的致死率和致残率，需要及时进行处理。在房颤急性期应该怎么进行处理？中医院梁岩教授对此进行了解答。
房颤急性期处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。在治疗过程中，应注意兼顾基础疾病及诱发因素的治疗。
抗凝治疗
1.哪些房颤患者需要抗凝？
（1）无论患者有无栓塞危险因素，无论房颤持续多长时间，只要有转律可能，都应接受抗凝治疗。包括准备进行药物或电复律，以及可能自行复律（如新发房颤或阵发房颤）的患者。
（2）无论采用转律或室率控制策略，只要有栓塞危险因素的患者，都应接受抗凝治疗。包括瓣膜病、肥厚型心肌病患者；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（使用CHA2DS2-VASc评分）；有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、心腔内血栓、下肢静脉血栓等。
表1CHA2DS2-VASc评分
年ESC房颤指南建议：
?男性≥2分、女性≥3分，应进行抗凝治疗（I，A）
?男性1分、女性2分，应考虑抗凝治疗（IIa，B）
?初始抗凝优先使用NOAC（I，A）
?不建议单一抗血小板治疗（III，A）
?双抗仅在拒绝任何抗凝治疗且低出血风险时予以考虑，较单用阿司匹林效果略好（IIa，B）
2.出血风险管理
推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险。评分≥3分提示高出血风险，但并非抗凝禁忌，需积极纠正可逆因素，并密切监测，加强随访。
表2HAS-BLED评分
（1）可纠正的出血危险因素
?高血压，尤其是收缩压＞mmHg
?接受VKA治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60%
?药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体抗炎药（NSAID）
?酗酒（≥8次/周）
?贫血
?肾功能不全
?肝功能不全
?血小板数量或功能降低
（2）不可纠正的出血危险因素
?年龄
?大出血史
?既往卒中
?因肾脏疾病或肾移植依赖透析
?肝硬化疾病
?恶性肿瘤
?遗传因素
（3）出血危险因素的生物标志物
?高敏肌钙蛋白
?生长分化因子-15
?血清肌酐/CrCl估测值
（4）可逆因素的纠正
?需抗凝的房颤患者保持良好的血压控制具有重要意义
?若应用华法林，需密切监测，尽量提高治疗窗内时间范围（TTR）
?避免不恰当合用NSAID或抗血小板药，若必须应用则尽量缩短合用时间
?杜绝酗酒情况
?改善肝肾功能
?纠正贫血和血小板异常
?个体化措施预防出血，如使用PPI、易出血部位手术矫治等
?仔细评估不可纠正的出血风险，必要时改变抗凝策略，如药物的选择和剂量的调整，随访期间缩短等
3.肝肾功能不全时NOAC的推荐
使用Cockcroft-Gault公式计算肾功能对确定NOAC用药剂量很重要。对于肌酐清除率15～30ml/min或透析患者，不建议使用NOAC。
图1根据肾功能使用NOAC
注释：*2×mg用于出血高危患者；$只有在满足下列中≥2项时才使用2×2.5mg：年龄≥80岁，体重≤60kg，肌酐≥1.5mg/dL（mmol/L）；#可能适用于其他减量标准（体重≤60kg，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；黄色箭头表示警示：达比加群在中度肾功能不全患者，Xa因子抑制剂在严重肾功能不全患者，依度沙班在肾功能较好（supranormal）的患者。
在启动NOAC治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-PughC级肝功能不全患者禁用NOAC；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。
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表3Child-Turcotte-Pugh评分的计算和NOAC在肝功能不全患者中的应用
节律控制与室率控制
急诊处理主要依据患者的证据来确定治疗策略，对于大多数患者，需紧急控制心室率；对于症状较为严重的患者，考虑恢复窦性心律。
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年ESC房颤指南指出，虽然很多医生认为维持窦性心率会改善患者的结局，但迄今为止，所有关于节律控制的研究在终点事件方面的结果都是中性的。目前，节律控制的指征是在室率控制后仍有症状的患者，用于进一步改善症状。
1.室率控制
（1）一般原则
?房颤急性发作期，心室率的控制目标为bpm
?不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如地尔硫?或维拉帕米）
?合并心功能不全、低血压者，可使用胺碘酮、洋地黄类药物
?合并急性冠脉综合征（ACS）患者，首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心衰也可考虑非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，伴心衰者可考虑用洋地黄类药物
?在静脉用药控制心室率时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物；一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药
图2房颤患者的急性室率控制
（2）特殊人群心室率控制
年AHA/ACC/HRS房颤指南建议：
?合并肥厚型心肌病者，推荐胺碘酮或丙吡胺与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用（IIa，C）
?合并ACS无明显心衰或血流动力学尚稳定者，可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（IIb，C）
?合并甲亢者，在不能使用β受体阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（I，C）
?合并肺部疾病者，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（I，C）
（3）地尔硫?使用注意事项
?为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
?起效快（5~10min），半衰期适中（1.9h）
?较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血
?具有负性肌力和负性频率的双重作用
?收缩功能不全、心动过缓者慎用
?可单次静脉注射5~10mg，3min缓慢注射，静脉维持剂量5~15μg/kg·min
2.节律控制
（1）房颤急性复律指征
伴有血流动力学障碍的房颤：
?合并心肌缺血：如ACS
?有症状的低血压：如肥厚型梗阻性心肌病
?急性心衰、合并低血压或休克
?预激合并快速房颤
?室率控制无法患者症状
血流动力学稳定，但症状不能耐受的新发或阵发性房颤（持续时间＜48h），如没有转复的禁忌证，也可复律。
图3近期发作房颤的复律
图4需要复律的房颤患者管理
（2）优选节律控制策略
?尽管室率控制，但存在房颤相关持续症状是节律控制的最强指征
?室率控制困难
?心动过速性心肌病
?年轻患者，初发患者
?存在舒张功能不全，或由于房颤引起心衰加重
?患者意愿
（3）预激合并房颤或房扑
?一般应首选立即电复律
?若考虑药物治疗：心功能正常者，可用普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮
?禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快
?复律后建议患者接受射频消融治疗
预激伴房颤胺碘酮使用意见：
?静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道阻滞、β阻滞、钙通道阻滞），可能致房室传导延缓，从旁路前传增加致心率加快
?不完全否定胺碘酮在预激合并房颤中的使用，口服及大多数患者静脉治疗是安全的
?使用过程中需密切监测
?房颤伴预激，首选的治疗措施应为电复律
小结?房颤急诊处理，应
本文编辑：佚名
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