在循环系统、血液系统、内分泌系统、消化系统等疾病中经常出现以腹痛为首发症状的病例。
临床上常常遇到腹痛患者，可背后的真想往往会让剧情反转、出乎意料。比如，面对一名育龄女性，有停经史、腹痛及血hcg升高的表现，乍一想还以为是异位妊娠，结局却啪啪打脸。
患者29岁女性，既往行剖宫产术2次，已结扎。因“停经40天，突发腹痛5小时”急诊来院。
患者自诉停经40天，5小时前无明显诱因突发腹痛，以脐周及左下腹为主，呈持续性绞痛，平躺加剧，坐位弯腰疼痛稍可缓解，无转移性疼痛，伴恶心嗳气、腰酸、无呕吐、无腹胀腹泻、无肛门停止排气排便、无发热畏寒、无阴道流血、无尿频尿急、无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰。
育龄女性+停经+下腹痛，既往有结扎病史，这对于一个妇科医生来说，是非常具有吸引力的。因为这样子的病史，让人容易得出一个结论：
患者很可能是异位妊娠！
为了进一步验证自己的想法，我给患者做了妇科检查。患者外阴、阴道正常，未见阴道流血及异常分泌物。
宫颈光滑，正常大小，宫颈口无组织物堵塞。我戴了无菌手套的左手食指和中指放在她阴道里，右手放在她腹部，阴道里的两个手指一边向上托举宫颈，一般观察她的面部表情。
我问她疼不疼，如果疼，就叫宫颈举痛阳性，说明盆腔内有炎症或者出血。她说不疼。我又摸了摸子宫，子宫前位，大小正常，质中，活动度可，轻微压痛。左侧附件区有明显压痛，但是摸不清具体是否有包块。
一方面是因为我的个人经验有限，另一方面还跟她的配合有关。双合诊对女性而言是令人尴尬的，并不是人人都乐于接受并且能轻松对待的。虽然我一遍遍让她深呼吸放松，她仍然紧张得无法很好地配合我，这导致我根本没有摸出什么阳性的、结论性的发现。
虽然初步考虑是异位妊娠，但是妇科检查方面似乎并不支持该结论，需要有一些客观辅助检查结果的支持和排除其他腹痛的可能性才能站稳脚跟。
于是，我给她进一步完善了腹部检查，见患者腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可见一横行约10cm陈旧性瘢痕组织。腹肌稍紧张，脐周及左下腹压痛明显，可疑反跳痛，余腹部有轻压痛，无明显反跳痛。腹水征阴性，肝脾肋下未及，胆囊Murphy征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音2-3次/分，双下肢无水肿，并完善了血hcg、血常规、C-反应蛋白、降钙素原、尿常规、血淀粉酶、盆腔+泌尿系+腹部彩超、腹部平片、心电图等等。
结果出来了，患者血hcg11.90mIU/ml，血常规、C反应蛋白、降钙素原正常。血淀粉酶正常。急诊生化提示钾离子2.60mmol/L。心电图提示窦性心动过速。彩超提示：子宫前位，大小形态正常，肌层回声均匀，内膜居中，厚6mm，内未见明显异常回声。双侧附件区未见明显包块。盆腔见液性暗区，范围约37mm*20mm。泌尿系、腹部彩超均未见明显异常。尿常规基本都是正常的，没有看到红细胞、白细胞。腹部平片未见明显异常。
患者有疑问，既往考虑是宫外孕，血hcg也升高了，为什么还要做泌尿系、腹部彩超、腹部平片，还要我留取尿液做检查呢？
我解释道，现在异位妊娠诊断只是怀疑。患者有停经、腹痛病史，血hcg轻度升高。既往行双侧输卵管结扎术也是异位妊娠的高危因素。但妇科检查及盆腔彩超似乎并不支持“异位妊娠”诊断。因此还要进一步排除左侧肾输尿管结石引起的疼痛。
但泌尿系结石疼痛患者，因结石损伤了输尿管、肾脏粘膜，导致微量出血或者感染，尿里面往往会有白细胞、红细胞，而且常会有腰痛及肾区叩击痛。
结果出来，患者泌尿系统彩超及尿常规并不支持泌尿系统结石引起的腹痛。
难道是“盆腔炎性疾病”引起的腹痛？
患者以脐周及左下腹为主，伴有恶心，妇检提示宫体轻压痛，左侧附件区明显压痛。但患者无盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。妇检未见阴道分泌物多，宫颈无摆痛、举痛。查血感染指标正常。
难道是“肠梗阻”引起的腹痛？
患者既往有两次剖宫产手术史，急诊生化提示低钾血症。现以脐周及左下腹为主，伴有恶心嗳气，但患者并无呕吐，无腹胀，无肛门停止排气排便。腹部未见肠型或蠕动波，肠鸣音无亢进，未闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。腹部平片未见异常。而腹部平片的目的是为了看有没有肠梗阻，或者肠穿孔，这些疾病都会引起明显腹痛。
……
在患者床边，我冷静镇定地询问病史，为患者做详细地体格检查，尽可能详细地解答患者的疑问。然而我的内心是有些慌乱。与“腹痛”相关的疾病“异位妊娠、泌尿系结石、胆囊结石、胰腺炎、盆腔炎”等一个一个浮现在我脑海中，又一个一个被排除掉。
时间很快过去了，短短一个小时的时间，患者很快由脐周及左下腹疼痛变成全腹剧烈疼痛，有明显的压痛及反跳痛的腹膜刺激征表现，复查血常规、C反应蛋白及降钙素原等感染指标明显升高。
究竟是什么引起患者的腹痛呢？征得家属同意，赶紧送病人去做一个腹部CT，而且是平扫+增强！
做增强的目的是为了看清楚有没有腹部血管方面的异常。因为肠系膜血管栓塞也会导致腹痛，而且发现不及时还有可能导致肠缺血坏死。
结果很快回报：中下腹部偏左侧见较多小肠肠管扩张积液，管壁增厚，增强扫描环形强化呈“三明治”改变，考虑腹内疝并小肠肠壁水肿。盆腹腔大量积液。
遂急诊请外科行剖腹探查术，术中见淡红色腹水，探查可见下腹部与子宫一粘连带，可见距回盲部45cm以远长约cm肠管充血水肿呈暗红色，肠管扩张明显，蠕动较差。将受累肠管拉至腹腔外，反复用温湿生理盐水纱布覆盖包裹。观察见肠管明显回缩、颜色转红润，无齿镊轻轻夹捏肠管可见蠕动。
瞬间恍然大悟，原来是患者是“腹内疝”引起肠梗阻，从而引起腹痛！
那腹内疝究竟是“何方神圣”？
原来腹内疝引起肠梗阻并不多见，比例为1%～2%。最常见的确实就是手术时肠系膜缝合不严密所引起的，这名女性患者既往就有两次剖宫产病史。
而腹内疝临床上往往无特征性的临床表现，多是继发嵌顿后才出现肠梗阻的典型临床症状，表现为恶心、呕吐，肛门停止排气、排便等。由于腹内疝在临床工作中比较少见，所以临床上出现肠梗阻的典型表现时往往不会优先考虑为腹内疝，常于肠梗阻导致急腹症时在术中探查发现。
所以，当腹内疝未发生嵌顿时，可表现为腹部的间断性不适及隐痛，也可终生无异常反应。只有当腹内疝嵌顿时才会出现典型肠梗阻表现。腹内疝并发肠梗阻时在短时间内易并发肠绞窄或缺血，致死率高（＞75%），因此早期诊断和及时予以手术治疗至关重要。
腹痛真的是一门很深的学问，作为医生必须要结合患者的病史做全面的考虑。否则，极有可能导致误诊，甚至酿成血的代价。
参考文献：[1]刘志坚，姜海平，张文斌，等.腹内疝致肠梗阻二例[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），，13（3）：-.[2]李坤，赵丽君，曹廷宝，等.腹内疝性肠梗阻的临床诊断与治疗.中国临床研究，，32（9）：-.[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,.[2][4]田春江.多层螺旋CT在腹内疝诊断中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,,22(01):94-96.[2]陈华勇,余钟建,朱共元.[5]王小永，姚杰，张逸，等.腹内疝与腹部手术史的相关性分析［J］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，，12(3):－．本文来源：医学界外科频道
作者：琳琅
责任编辑：刘凤玲
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