原题回放
火眼金睛第**期
本期难度系数★★★☆☆
F/70，因心悸2月来诊。下面为Holter记录发作时心电图（图1）及恢复窦性心律时心电图（图2），图3为图1局部放大图。图4为另一次心悸发作的记录。（点击图片可放大查看）
图1心悸发作时的心电图
图2复律后的心电图
图3图1的局部放大
图4另一次心悸发作时的心电图
1.图4心律失常的诊断为（单选）？
A.房颤
B.房扑等比例下传
C.房扑不等比例下传
D.室颤
2.图1的表现包括（多选）：
A.窦性心律
B.心动过速
C.存在心房除极P波
D.存在QRS波增宽
E.未见ST段异常改变
3.图1心律失常的诊断为（单选）？
A.交界性心动过速
B.心房扑动
C.房室折返性室上性心动过速（AVRT）
D.房室结折返性室上性心动过速（AVNRT）
答案
1.C
2.BCE
3.B
解读
第1题：图4为心房扑动的典型心电图表现（F波），2:1～4:1下传心室。
第2题：图1为窄QRS波心动过速，P’波不明显，但仔细观察V2导联T波切迹实为埋藏于T波中的P’波（见图3），ST段正常。
第3题：对于窄QRS波心动过速，A～D四个选项都需要鉴别诊断，而鉴别的关键在于找到心房除极P’波，并分析其特点。图1中P’波埋藏于T波切迹中。通常，若P’波邻近前一个QRS波，即“短RP’”，亦即RP’（前一个QRS波与P’的距离）＜P’R（P’波与后一个QRS波的距离），考虑AVRT、AVNRT可能性大；反之，若P’波邻近后一个QRS波，即“长RP’”，亦即RP’＞P’R，则考虑房性心动过速或心房扑动可能性大。图1与图3中P’波显然邻近后一个QRS波，据此，选项C、D错误，B正确。对于选项A，其起源于交界区，同时分别逆传心房及下传心室，因此，P’可以出现在QRS波之前、之中或之后，但通常均紧邻QRS波，与本例不符，因此A错误。仔细分析，图1的QRS波群中尚埋藏有另一个P’波，造成QRS波形态和窦律时有细微差别，P’波频率约为次/分，表现为心房扑动2:1下传心室。图4为心房扑动不同比例下传，进一步证实图1诊断。心室率次/分左右的窄QRS波心动过速，首先要考虑心房扑动可能。本例经心内电生理检查确诊为上腔静脉来源心房扑动。
本期50元话费获奖者：****
作者：医院心内科杨德彦主治医师
编辑：昨叶何草
杨德彦
本文编辑：佚名
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