公立三级甲等广西中医院康复病区
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初诊：-11-11
患者，女，31岁
患者自诉1月前无明显诱因下出现胸闷、心烦，伴心悸，睡眠欠佳，情绪易怒，易焦虑、紧张，无胸痛，无头晕乏力等症状，医院就诊，心脏听诊1分钟内闻及8次早搏，完善24小时动态心电图提示：频发室性早搏、部分二联律、部分三联律，阵发性室性心动过速。中医问诊：怕风，无汗出，无盗汗；无口干口苦，无胸胁胀满；胃口尚可，大便质粘稠，易沾便盆，无腹胀腹痛；手足冷，时有口腔溃疡。脉弱，舌质淡，苔薄白。
西医诊断：心律失常
中医辩证：太阳太阴合病
方选：桂枝甘草龙骨牡蛎汤+理中汤
桂枝18g炙甘草8g龙骨30g牡蛎30g白术30g党参15g干姜15g
7付，分温服，日两次。
二诊：-11-22
患者自诉胸闷、心悸较前稍好转，已无汗出，但大便仍有黏稠，进食油腻煎炸东西易有口腔溃疡，手足仍冷。查体：心脏听诊1分钟内闻及5次早搏，早搏次数较前有所减少，继续予原方治疗。
三诊：-12-11
患者自诉心悸症状较前好转，但情绪激动时心悸可加重，近期睡眠欠佳。恶风，大便粘滞，不成形，有口腔溃疡，夜尿2次，手足冷。查体：脸部可见散在暗红色痘疮，面色欠佳，心脏听诊1分钟内闻及3次早搏。脉弱，舌质淡，苔薄白。
辩证：厥阴病
方选：柴胡桂枝干姜汤
柴胡25g桂枝15g天花粉12g黄芩10g煅牡蛎15g炙甘草10g干姜12g
7付，分温服，日两次。
四诊：-12-25
服用上方后，患者自诉精神状态明显好转，心悸症状消失，无胸闷、无心慌症状，自感近期情绪控制可，睡眠状态较前好转。大便稍质黏，日2次，无口腔溃疡，手足冷。查体：脸部痘疮较前减少，心脏听诊3分钟内未闻及早搏。效不更方，继续予柴胡桂枝干姜汤治疗。
五诊：-01-03
患者自诉因近期工作压力增大，再次出现胸闷、心悸症状，情绪波动大，睡眠欠佳，大便粘滞，不成形，手足冷，夜尿2次/晚。查体：面色晦暗，脸部见少量散在痘疮；心率91次/分，心脏听诊可闻及频繁早搏。舌淡，边有齿痕，脉沉。
辩证：太阴病夹水饮
方选：真武汤+苓桂术甘汤+封髓丹
附片15g白术20g茯苓15g白芍12g生姜15g桂枝15g炙甘草8g黄柏25g砂仁15g
7付，分温服，日两次。
六诊：-01-10
患者述服用上方后心悸、胸闷症状明显缓解，情绪较前平稳，尤以大便粘滞改善明显，手足时可自觉发热，夜尿1次/晚。查体：面色无泽，痘疮较前减少，心率78次/分，1分钟内闻及早搏2次。现患者自觉症状较前明显好转，早搏声亦较前减少，效不更方，继续予上方服用1周。
七诊：-01-17
现患者自诉如常人，无明显胸闷、心悸症状，情绪平稳，现大便已基本成形，手足较前明显暖和，夜间无夜尿。查体：面色稍红润，心率69次/分，心脏听诊未闻及早博。效不更方，继续予上方服用。
随后至年3月4日期间又多次复诊，仍以真武汤+苓桂术甘汤治疗。无明显不适。心率波动在68-75次/分，无明显心悸胸闷，睡眠可，大便正常，手足温。
本病案分析：
西医方面，根据患者因“胸闷”为主要症状，心脏听诊可闻及明显早搏音，24小时动态心电图提示频发室性早搏，西医诊断心律失常明确，治疗上予稳心颗粒控制心率对症处理，但因本患者为青年女性，既往无心脏疾病基础，自诉近期情绪控制欠佳，此时我们可以考虑运用六经辩证法对疾病、方证进行辩证论治，以求阴阳调和、疾病向愈。首诊时通过问诊得知，患者胸闷、心悸明显，伴恶风，手足冰冷，大便质粘稠，易沾便盆，辩证为太阳太阴合病，故首诊时选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合理中汤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤由桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎而成。《伤寒论》第64条中记载，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。该方证与本患者同为胸闷、心悸、恶风，且归属为太阳，故选用桂枝甘草汤，又因患者自诉情绪易怒、急躁，考虑兼有阳明虚热，故加用龙骨牡蛎以清阳明虚热；因其大便烂，可沾便盆，手足冷，脉弱，辩为太阴，故在上方的基础上合用理中汤。理中汤为太阴病篇中的经典方，结合《伤寒论》原文第条可知，理中汤适用于心下痞、大便溏烂者，合之在首诊时选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合理中汤，方对症，一口汤，在连续服用两周后患者自诉心悸症状较前好转，无怕风，心脏听诊闻及早搏次数亦明显减少，可知太阳病症已解。三诊时诉其手足冷尤为明显，常伴口腔溃疡，夜尿较多，时仍见心下悸，辩证为上热下寒之厥阴病，方选柴胡桂枝干姜汤方。该方出自于《伤寒论》第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者、此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。本方用于辩证为厥阴病即半表半里阴证而见四肢厥冷，或口干口苦，心下微结者。本患者心悸，伴手足冷、口腔溃疡，近期睡眠欠佳，面部出现痘疮，可知其为上热下寒之症候，故选用柴胡桂枝干姜汤。患者服用2周后口腔溃疡已完全消退，面部痘疮可见较前晦暗，但于五诊时可知，患者再次因情绪波动出现胸闷心悸，且程度较为剧烈，伴手足冰冷、大便粘滞尤为明显，观其舌脉象见舌淡，见齿痕，脉沉，此次复诊所呈现的均为太阴兼夹水饮之症，又因心悸、手足冷明显，考虑患者阳虚尤甚而无法温化水寒之气而致水气凌心，根据此次复诊的症状辩证为太阴病兼水饮，故选用真武汤+苓桂术甘汤+封髓丹。真武汤在《伤寒论》中有两见,第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”第条云:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。由原文可知，真武汤适用于少阴太阴合病而见头晕、心悸、四肢浮肿、腹痛、大便溏烂者。其本质实为少阴太阴合病所致阳虚水饮内停。而在本患者中，患者心悸反复发作明显，兼见手足冷、大便溏烂，考虑患者阳虚日久，水饮之邪常上泛于心，故常常动则发作，水饮未除，则疾病难以痊愈，故在真武汤的基础上合用苓桂术甘汤。苓桂术甘汤由桂枝甘草汤合茯苓白术而成，桂枝甘草汤在上文首诊时已详述，而茯苓白术合之则更利于驱除水饮，故选用真武汤合用苓桂术甘汤。因见患者情绪波动较大，夜间睡眠欠佳，考虑由于阳虚过甚导致虚阳外浮、火不归元所致，故在上方的基础上加用封髓丹。封髓丹出自清代医家郑钦安的《医理真传》，其方由味苦入心、禀天冬寒水之气而入肾的黄柏、辛温且能纳五脏之气而归肾的砂仁以及具有调和上下又能伏火的甘草而成，合方共奏纳气归肾、引火归元之功。方对症，一口汤，患者服用一周后各症状基本好转，继续服用一段时间后，随访诉已如常人。在本病案中，该患者的诊治的过程较长，其本质在于在诊疗的过程中会随时出现正邪斗争战场的转变，而此时我们需要顺应疾病趋势帮正气一把，从而才能达到阴阳调和、疾病向愈。故在临床中，我们决不能一方用到底，而是随时观其脉证，知犯何逆，然后随证治之，同时也应时刻牢记，病有六经归属，经方有六经归属，病的六经归属和方的六经归属丝丝入扣就是方证对应！而且在治疗过程中，不断地以病人为师，以疗效验方证！
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