胸闷是急诊科就诊人群中常见的就诊原因之一，且症状可在就诊时好转，疾病的危重程度易被掩盖，其潜在病因如急性心肌梗塞、急性主动脉夹层破裂以及肺动脉栓塞等却是致命的，易造成恶性心血管事件。
如果患者只有胸闷症状，在通过心电图、心肌酶检查后发现结果为阴性，那么医护人员更加应该重视对器质性疾病的检查、监测、治疗及应急抢救，以避免发生危险。
病例资料
1.一般资料
患者男性，60岁，年8月12日凌晨2:27，以“胸闷半小时”为主诉到我院急诊科就诊。
患者半小时前出现胸闷心悸，持续约20分钟后自行缓解，无胸痛、气促、呼吸困难、黑朦、晕厥。预检护士分诊内科II类。
体格检查：体温36.7°C，血压/94mmHg，心率67次/分，血氧饱和度97％（不吸氧），神清，气平，气管居中，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心脏未闻及明显杂音。
既往史：高血压10余年，否认糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史。
诊断：胸闷、高血压。入急诊后，完善心电图、实验室检查等。检查结果均无异常。
2.治疗经过
在排除急性心肌梗死后，为防止病情变化，医生建议留院观察，予3L/min低流量吸氧；异舒吉扩血管、营养心肌治疗，12d/min静脉缓慢滴注，严密控制输液速度；密切观察患者生命体征，输液半小时后给予生命体征测量。
凌晨3:40，患者突发意识丧失，大小便失禁，巡视护士立即通知医生抢救。查体：意识丧失、无自主呼吸和心跳，瞳孔3mm、对光反射消失，呼之不应，颈动脉搏动消失，立即行心外按压，简易呼吸器辅助通气；暂停异舒吉补液，予0.9%氯化钠注射液ml静滴，维持静脉通路，转入抢救室。
3.抢救经过
凌晨3:44，入抢救室抢救，予生命体征监测；多巴胺10支（mg）+0.9%氯化钠注射液ml中，微量泵ml/h静滴，心三联反复静注，气管插管24cm接呼吸机辅助通气；予电除颤后成功复律，测得心率次/分，血压79/52mmHg，血氧饱和度98％，判断心肺复苏成功。
留置深静脉导管、导尿管。患者复苏后烦躁，予肢体约束，并予咪达唑仑注射液镇静维持，生命体征趋于平稳。
分析
1.胸闷：易被忽略的早期恶性心血管疾病
临床医务人员在短时间内无法有效识别、判断胸闷患者并采取相应的急救措施。其潜在病因却是致命的，容易造成恶性心血管事件。
然而，多数胸闷患者并无大碍，可能是由于精神紧张、抑郁、工作压力、环境导致的心理性胸闷。
但是有种“胸闷”却与“胸痛”无本质区别，常与“心肌缺血”有关，严重时可引起心绞痛、心梗等危重情况，甚至引发猝死，导致死亡。
因此，除患者本身的胸闷症状，还应注意患者的伴随症状，例如胸闷症状的放射范围、有无呕吐和出汗、发作/缓解及加重/减轻的因素、持续时间、有无冠心病/高血压等。
完整且详细的病史采集，是鉴别功能性胸闷与器质性胸闷的首要步骤。
2.常见的鉴别诊断及辅助检查
除了常规心电图及血象指标，根据临床症状的典型程度及危险分层，可以选择不同的心脏辅助检查。
例如：冠状动脉CT血管造影对血管病变显示明确，阴性预测价值更高；超声心动图可筛查、鉴别因心功能不全、先天性心脏病、肺高压等引起的胸闷。另外，还有运动负荷试验、运动/药物负荷超声、心肌灌注同位素显像等。
思考
1.预检分诊：识别急危重胸闷患者的“第一窗口”
按照原国家卫生和计划生育委员会年发布的《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》的分级原则，可分为I级(极危重)、II级(危重)、III级(紧急)、IV级(非紧急)患者。
患者入院后，当班预检分诊护士对其主诉、既往史、症状、生命体征等客观数据进行快速识别发现，患者除多年高血压病史外无其他基础疾病，而此类疾病史较少引起胸闷症状。
另外，患者发病为“深夜”——睡觉时间，说明此症状明显超过患者可以忍受的阈值，才会半夜就诊。
通过系列分析，预检护士将其分诊为II类，即需紧急处理，有危及生命的潜在风险（此类患者有优先就诊权）。
虽然当时患者的胸闷症状已经消除，但预检护士通过数据并结合自身经验，认为此患者有快速就诊的必要性。在第一时间作出准确判断，大大缩短了患者等候的时间，使患者及时得到救治。可以说预检护士在此次案例中起到至关重要的作用，是保证患者生命安全的第一窗口。
一名合格的分诊护士不仅需要对疾病进行准确分类，还应具备观察能力、反应能力、危险预测能力、潜在风险识别能力等，通过现象看本质，从细微处发现问题，准确判断患者的病情，避免误诊或漏诊现象，使每位急诊患者得到及时、妥善的医治。
2.应急抢救梯队——急危重者患者生命的“巡航舰”
从案例中可以发现，患者发病到抢救成功仅用时20分钟，补液室护士巡视后发现患者病情变化，立即通知医生，并联系相关科室进行抢救，此阶段环环相扣，不浪费丝毫时间，为患者争取抢救时间。
抢救室护士接到通知后，立即准备抢救用品，并通知医生准备抢救，无缝衔接，确保每分每秒都得到充分利用。
小结
我国患心血管系统疾病的人数不断增加，心源性猝死率呈现逐年上升势，抢救成功率较低。据报道，在患者猝死后4min内实施心肺复苏(CPR)，抢救成功率可高达50%，而抢救成功率与施救者急救技能及护理有密切关系。
医院应警惕就诊的胸闷患者，密切观察胸闷患者的生命体征及用药，积极排除器质性病变，防止恶性心血管事件的发生。
同时，急诊科应建立完整的、科学的成套护理及抢救流程，以提高心源性猝死的存活率。
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作者：急诊百晓生
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本文编辑：佚名
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