抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基本策略。今年欧洲心脏病学会年会（ESC）上，ESC心房颤动诊断与管理指南重磅发布，是ESC最为亮眼的学术内容之一。新指南更新了哪些精彩内容？为房颤抗凝治疗的临床实践带来哪些借鉴和指导意义？
本期心对话，我们特别邀请到首都医科医院杨新春教授、医院方全教授、医院都虹教授、医院马薇教授医院张媛教授，在新指南背景下，探讨房颤导管消融围术期抗凝管理、PCI合并房颤的抗栓治疗，并深刻解读年ESC房颤管理指南Part
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都虹：ESC房颤诊断和管理指南解读
一.房颤的综合管理
指南提出了"ABC"管理路径，A--抗凝/预防卒中：强调根据CHA2DS2-VASc评分识别低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中；B--更好地控制症状：优化心率控制，并考虑控制节律；C--管理合并症：识别合并症以及心血管疾病危险因素，改善生活方式，如减重、规律锻炼、减少饮酒等。房颤患者的综合管理对于改善预后至关重要。指南强调，综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化护理体系，以便由跨学科团队来提供最佳治疗。二.房颤的诊断和评估房颤常发生在有心血管危险因素/共病的患者中，有时可能是未诊断疾病的标志。因此，所有房颤患者都将受益于全面的心血管评估。对于所有房颤患者，均应询问病史，进行12导联心电图检查及甲状腺功能、肾功能、电解质、全血细胞分析、经胸心脏超声检查。对于特定房颤患者，应根据患者情况检查动态心电图、经食道心脏超声、冠脉CTA、头颅CT等。三.房颤的卒中预防新指南肯定了CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中风险评估中的地位。CHA2DS2-VASc评分=0分的男性和评分=1分的女性，缺血性卒中或死亡风险较低，无需卒中预防治疗。高出血风险患者不应停用抗凝药，而应该动态评估患者的出血风险，加强抗凝治疗过程中的监测。预防血栓栓塞事件的更新
推荐采用正式的风险评分评估出血风险，以帮助识别无法纠正和可以纠正的出血风险因素，以及识别潜在的高出血风险患者，以便安排更早、更频繁的临床检查和随访。对于使用维生素K拮抗剂且INR达标率低的房颤患者（INR在治疗窗内的时间70%），推荐可以转为NOAC，但需要保证治疗的依从性以及持续性；或者通过教育、辅导或更加频繁的INR监测，努力提高INR在治疗窗内的时间（TTR）。房颤患者卒中预防抗凝治疗的3步流程如下图所示。对于符合抗凝的非瓣膜性房颤患者，建议使用NOAC而不是VKA。左心耳封堵术后抗栓治疗策略如下表所示。ACS/CCS/PCI术后患者的二级预防
对于这部分特殊患者，应仔细评估缺血和出血风险，并对可纠正的出血危险因素进行积极调整，不可纠正的危险因素加强监测。房颤合并PCI的患者，应个体化制定抗栓方案。ACS行PCI的患者，抗凝+抗血小板治疗12个月，CCS行PCI患者中，抗凝+抗血小板治疗6个月，之后长期维持口服抗凝单药治疗。无需行PCI的房颤合并冠心病患者，同样推荐口服抗凝单药治疗。如果患者符合NOAC指征，推荐NOAC优于VKA，用于与抗血小板药物联合治疗。房颤合并ACS或CCS行PCI者，一般情况下三联抗栓治疗只限于围术期（1周），出院后停用阿司匹林，维持双联抗栓治疗。急性卒中/颅内出血后房颤患者的管理若房颤患者为缺血性卒中高风险，在发生颅内出血事件后，推荐NOAC优于VKA，重新启动抗凝的时机需要与神经科/卒中专家讨论。房颤合并急性缺血性卒中患者，建议长期口服抗凝药进行卒中二级预防，在符合条件的患者中，选择NOAC而不是VKA；颅内出血后房颤患者的二级预防，在符合NOAC条件的患者中，优选NOAC而不是VKA。活动性出血管理抗凝患者活动性出血的管理流程如下图所示。对于有严重活动性出血的房颤患者，建议中断抗凝药物，直到确定出血原因，并解决活动性出血，以及立即执行特殊的诊断和治疗干预措施，以确定和管理出血的原因和来源。四.心室率和节律控制心室率控制的推荐意见指南对心室率控制的推荐意见如下表所示。房颤的节律控制和导管消融更新对于有症状的房颤患者，建议采用节律控制疗法改善症状和生活质量，长期节律控制的流程见下图。接受心脏复律的房颤患者，建议使用NOAC，其疗效和安全性至少与华法林相似。对于药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者，应积极行导管消融治疗，以改善房颤复发症状。当心动过速引起心肌病的可能性很高时，建议使用导管消融术逆转房颤患者的左室功能不全。房颤导管消融术建议在不中断抗凝药物的情况下进行。房颤导管消融术后，建议至少2个月继续使用华法林或NOAC进行全身抗凝治疗，并在消融后2个月以上长期持续全身抗凝，这一点是基于患者的卒中风险因素，而不是消融过程的成功或失败。Part
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马薇：双通道抗凝在目前冠心病治疗的一些新的启示
随着医疗技术的改进，冠心病发病率和病死率有所下降，但是目前全球缺血性疾病致死率、死亡率仍然非常高，冠心病的防治依然是非常重要的话题。强化或延长抗血小板治疗的探索
年发表在《新英格兰医学杂志》的CHARISMA研究对比了氯比格雷联合阿司匹林以及安慰剂联合阿司匹林对心血管疾病患者的疗效。结果显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合用药组远期不良事件和全因死亡率没有显著性差异，而通过队列研究，极高危的人群如既往有心梗、卒中以及外周动脉硬化的这类患者，P值有显著性差异。对于已经植入支架的患者，术后长期的双联的抗血小板治疗应是一年，一年后是否停用一种抗板药？DAPT研究入选了2万余例植入支架的患者，随机对比阿司匹林联合氯吡格雷以及阿司匹林单药进行长期抗凝治疗的差异。结果显示，双抗治疗延长30个月，降低了心血管事件，但全因死亡和出血风险增加。双抗治疗是双刃剑，对于支架术后已经到达一年的患者，是否停用一种抗血小板药，要综合考虑患者的出血风险及发生冠脉事件的风险，再给予综合的治疗。关于替格瑞洛与阿司匹林的合用对于冠脉事件的影响，PEGASUS-TIMI54研究探讨了既往心梗患者中，不同剂量替格瑞洛与阿司匹林合用以及单用阿司匹林对远期预后的影响。结果发现，联合用药用于既往心梗患者有获益，但增加大出血风险。随着替格瑞洛联合剂量增加，出血的风险增加。回顾近年来对于强化抗血小板治疗的探索，心血管不良事件确实在不同程度上有所降低，但是其中最为