点评专家：吴镜教授
主任医师、教授、一级专家、西南交大硕导
医院老年医学科主任
中国高血压联盟理事
中国医师协会心衰专委会委员
中国心衰中心联盟常委
中国心衰中心专家委员会委员及认证核查专家
中国高血压达标中心专家委员会委员及核查专家
中国老年保健协会脏器康复专委会常委
中国老年医学会心电心功能分会常委
中国心胸麻醉学会心血管分会常委
中国医促会高血压专委会委员
中国健康管理协会高血压专委会委员
医院协会心脏康复管理专委会委员
四川国际医促会高血压专委会副主任委员
四川医师协会高血压专委会副主任委员
四川中医药协会心力衰竭委员会副主任委员
成都康复医学会心血管康复专委会副主任委员
《心血管病学进展》杂志编委
年荣获榜样中国四川十佳优秀内科医师
病例作者：曾健医生
医院老年医学/国际医疗中心
新疆医科大学毕业
中国医药教育协会心脑血管健康管理与康复专业委员会委员
四川省医学会内科专业委员会青年委员
四川省国际医学交流促进会高血压专业委员会委员
成都市医养结合促进会高血压分会委员
发表论文数篇，参与书籍编写2部
“关爱入微，安享精彩”高血压MAU临床管理病例赛全国总决赛冠军。“力语争锋”雅培血脂辩论赛全国总决赛最佳辩手；encourage心绞痛综合管理工程病例区预赛亚军；accinChina区预赛第一名；康哲杯青年医师演讲比赛西南大区决赛三等奖；中国国际高血压大会高血压精彩病例大赛三等奖；C-TED全国指南交流峰会病例比赛全国总决赛第一名
病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。基本信息
患者蒲某，60岁。主诉“反复气促乏力5+年”于年12月3日入院治疗。
病情回顾
5+年前无明显诱因出现气促乏力症状，伴运动耐量降低，逐渐出现夜间不能平卧，双下肢间断水肿。就诊于外院完善造影未见明显狭窄，心脏彩超提示心脏增大，EF降低。考虑“扩心病”予以呋塞米、螺内酯、地高辛、比索洛尔等药物治疗，期间多次因心衰加重反复住院。入院前7+月于我科住院治疗，本次为门诊随访后入院治疗。7月前心脏彩超（图1）显示：LVD89mm，LVS76mm，RV25x48mm，RA52x63mm，IVS8mm，LVPW10mm，LA52x63mm，EF28%，全心增大，左室壁整体活动降低，二三尖瓣轻度返流，肺动脉压增高，主动脉硬化，左室收缩功能降低，舒张功能降低。
图1
体格检查：T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP/68mmHg，SPO%。神志清，自主体位，颈静脉未见充盈，肝颈征阴性。双肺呼吸清，双肺未闻及湿性啰音。心界大，心率78次/分，律不齐，及早搏，心音低钝，二尖瓣听诊区闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹部查体阴性，双下肢未见明显水肿。入院检查血常规、便常规、凝血未见异常，尿潜血（+），尿细菌65.9个/ul，TNT26.48pg/ml，CK/CK-MB正常，甲功未见异常，肌酐83μmol/L，胱抑素1.21mg/L，内生肌酐清除率69ml/min，K+4.45mmol/L，肝功正常、HbA1c5.5%，心电图示窦性心律、差异传导、ST-T压低、室早（图2）。
图2
心脏X线检查显示心脏增大，以心室增大为主。入院心脏彩超（图3）显示LVD88mm，LVS80mm，RV22x39mm，RA36x51mm，IVS7mm，LVPW9mm，LA54x61x59mm，EF23%。左心明显增大，左室壁搏幅弥漫性降低，左室壁运动欠协调，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣轻-中度返流，左室收缩功能降低，舒张功能降低。
图3
动态心电图显示平均心率60次/分，最快90次/分、最慢40次/分，窦性心律，室内阻滞，最长RR间期1.秒，房早57次，4次成对，2阵房速，室早次，8次成对，3阵室性心动过速，继发ST-T改变。动态血压监测显示最高血压/mmHg，平均血压/75mmHg，全天血压负荷10%。
治疗经过
综合评估患者各项检查后，诊断为扩张性心肌病、全心增大、心功能Ⅱ级，室性早搏，颈动脉粥样硬化（斑块）。因患者考虑费用问题未选择进行植入式心脏复律除颤器（ICD）置入治疗，故使用沙库巴曲缬沙坦mgbid、琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn、阿司匹林mgqn等药物进行治疗，后尝试递增琥珀酸美托洛尔，患者的心衰症状及血压均不耐受，因此及时加用伊伐布雷定2.5mgbid进行治疗，经治疗后患者病情好转出院，随访超声检查显示，心功能基本维持稳定（图4）。
图4
病例讨论
患者5年曾前因扩张型心肌病住院治疗，在后续治疗过程中多次因心衰加重反复住院。年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》1提出：心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在窦性心率、ms≤QRS时限＜ms、非LBBB、LVEF≤35%的症状时，应该进行CRT治疗以改善症状及降低病死率（Ⅱb，B）。非缺血性心衰患者优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年，LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，以减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。结合指南推荐，我们建议患者置入ICD治疗，但是患者考虑到治疗费用，未接受ICD置入治疗，故采用药物治疗方案，此时充分优化的药物治疗重要性更加突出，对于改善心衰患者的预后至关重要。
在药物治疗过程中，使用了沙库巴曲缬沙坦、琥珀酸美托洛尔、瑞舒伐他汀、阿司匹林、伊伐布雷定等药物，其中琥珀酸美托洛尔最大剂量用到了2片（95mg）。同时，我们为患者联合应用了小剂量伊伐布雷定（2.5mg）。研究显示，联合伊伐布雷定有助于患者早期实现心率控制2，并且在降低心率的过程中不会对血压和心脏传导能力产生影响3-5。因此，在β受体阻滞剂治疗的基础上尽早并长期联用伊伐布雷定，可进一步改善患者生活质量、改善心功能和患者临床结局，实现提高生活质量和延长生命的最终目标。最新发布的《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》6提出：对于心衰易损期的患者，β受体阻滞剂剂量不能过快上调，联合使用伊伐布雷定可以使患者尽快达到心率管理的目标，也有助于患者尽早进入代偿和稳定状态。
专家点评急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中约一半合并有多支病变，相比没有多支病变的STEMI患者，这些患者的预后更差4；越来越多的证据表明，STEMI患者的多支病变均需要短期内完全处理5。该患者仅处理了前降支，未择期开通右冠，导致心肌缺血的症状和体征加速进展。而患者出院后对治疗的不重视、治疗依从性差、不规律服药，心肌缺血的恶化更是雪上加霜，患者再次发生急性心衰也是意料之中。患者扩心病诊断明确，慢性心衰，典型的HFrEF，伴室内传导阻滞，室早，短阵室速。本次入院时心率78次/分，心彩超提示LVD88mm，LVS80mm，EF23%。患者射血分数较低，β受体阻滞剂难于上调剂量或完全不耐受，且死亡率高，此阶段为心衰易损期，如何管理心率？
心衰“易损期”是年Greene在NatureReviewsCardiology首次提出的概念7。心衰住院患者出院后前3个月内死亡率和再入院率分别达15%和30%,这一出院后早期阶段被定义为“易损期”。年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》1也首次引用了这一概念。在这一时期，慢性心衰患者存在心功能差、伴随心衰相关症状以及药物使用未达标和心率控制不佳的问题，特别是心率快、血压低表现得尤为突出。SHIFT研究易损期亚组8分析了例出院后再住院的患者,其中例(28%)再住院发生在出院后3个月内，联合伊伐布雷定治疗的患者在1个月和3个月内的再住院发生率明显减少。OPTIMIZE研究2同样也证实，联合使用伊伐布雷定可显著降低心衰患者易损期心衰失代偿症状和再住院率。国内外心衰指南1,9,10一致推荐：NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，且合并以下情况之一：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，考虑使用伊伐布雷定。长期联合伊伐布雷定治疗有助于改善心衰患者左心室功能，提高生活质量，并且进一步降低心衰患者远期心血管死亡或心衰住院复合终点的风险。
该患者入院时血压尚可，心率快，在使用了托拉塞米(10mgbid)，沙库巴曲缬沙坦(50mgbid)、琥珀酸美托洛尔（95mgqd）后仍有症状，血压90/65mmHg，心率88次/分，窦性节律，尝试递增琥珀酸美托洛尔剂量，从心衰症状及血压角度来看均不耐受，及时加用伊伐布雷定2.5mgbid。该药为特异性阻滞If通道，减慢心率时增加每搏输出量、不降低血压，且无负性肌力作用，很少影响心肌传导3-5，此时使用伊伐布雷定既可更好地控制心率又符合指南的要求1，因为该时间段β受体阻滞剂无法进一步增加剂量、且心率＞70次/分。患者住院过程中及出院后按心力衰竭的规范化治疗后病情逐渐好转，伊伐布雷定早期应用后，相信也会促进β受体阻滞剂的剂量更好上调，更好地改善心力衰竭的症状（提高生活质量）和预后（降低再住院率）。
该病例是临床常见且需两药联用的典型病例。此时β受体阻滞剂难于上调剂量，因其不良反应如负性肌力可能会导致心衰加重。那这类患者这两种药物应该如何调整剂量，何时启用呢？首先当患者在急性心衰时，患者此时心功能差，血流动力学不稳定，此时不能耐受β受体阻滞剂，可以及早加用伊伐布雷定，因为伊伐布雷定不影响血压不影响心肌传导，控制心率的同时快速改善心功能。心功能恢复后，可给β受体阻滞剂创造使用空间；当患者稳定后，β受体阻滞剂和伊伐布雷定又该如何选用呢？其实两者的存在就像天平两边的砝码。当患者心功能稳定，能够耐受β受体阻滞剂剂量上调时，可以适当调整伊伐布雷定的剂量。若患者不能耐受滴定的β受体阻滞剂剂量时，可以维持或适当增加伊伐布雷定的剂量，更好地控制患者的心率，改善心功能。那当患者心率控制佳，心功能逐渐恢复，伊伐布雷定需要长期联用吗？SHIFT研究11显示长期联用可以进一步降低心血管死亡风险，故可长期使用，让患者心率持续达标。
参考文献
[1] 中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.;46(10):-.
[2] CISaldarriaga,GGonzalez,SNavarrete,etal.EffectofivabradineinthevulnerablephaseresultsfromdeoptimizeColombiaproject.EurJHeartFail.;19(Suppl.S1)：
[3] Bucchi,A.Current-dependentBlockofRabbitSino-AtrialNodeIfChannelsbyIvabradine.JournalofGeneralPhysiology,,(1):1-13.
[4] ThollonC,CambarratC,Jo?lVian,etal.ElectrophysiologicaleffectsofS,anovelsino‐atrialnodemodulator,onrabbitandguinea‐pigcardiacpreparations:
本文编辑：佚名
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