1.美国心脏专科医生“养成”记
美国西达斯西奈医学中心（Cedars-SinaiMedicalCentre）刘秀实医师介绍了一名合格的美国心脏专科医生是如何“养成”的。
本科：
?医学预科阶段（college），4年
?获得文学或理学学士学位（BA或BS）
?专业：医学预科（例如生物）或其他（例如文学、历史、计算机）。后者如果想考取医学院，可以补修相关课程。
?医学院入学考试（MCAT），申请医学院，面试，录取。
医学院：
?医学院（medicalschool），4年
?获得医学博士学位（MD）
?通过美国执业医师资格考试（USMLE）第一级（step1），第二级（step2）
?申请住院医师培训项目（residency），面试，双向配对（match），成功进入residency
大内科:
?residency阶段，3年
?通过USMLE第三级（step3），获得行医执照
?美国内科医学会（ABIM）的内科医师认证考试，成为认证内科医生
?申请专科培训（fellowship），面试，match，成功进入fellowship
心脏专科:
?fellowship阶段，3年
?培训内容：9个月临床；4个月心导管室；7个月非介入；2个月外周血管病；2个月心律失常；2个月轮转
?导管影像培训目标：冠状动脉造影；心电图；负荷试验和心脏超声；核医学和心脏CT；电生理
?达到核心心脏病学培训（COCATS）第二级（level2）
?ABIM的心脏专科医师认证考试，成为认证心内科医生
亚专科培训:
?介入心脏亚专科培训（interventionalcardiologyfellowship），1-2年：冠脉介入治疗；外周血管治疗；结构性修补；房缺、主动脉瓣经皮置换
?电生理心脏亚专科培训（cardiacEPfellowship），1-2年：射频消融（室上速、房颤、房扑、室速、室早的消融等）；器械治疗（起搏器、除颤器等）
?心衰心脏亚专科培训（advancedheartfailurefellowship），1年：左心辅助装置；心脏移植患者长期管理和器械治疗
?达到COCATS规定的第三级（level3）
?ABIM的介入、电生理、心衰心脏专科医生认证考试，成为介入、电生理、心衰心脏专科医生
就业：
?学术（academic）：在医院做研究、教学、医疗实践
?私人行医（privatepractice）：主要临床医疗、结合临床工作的适量研究（有关医疗器械治疗等）。
继续教育:
?持续终生
?每年考取继续教育学分
?定期更新行医执照（10年）
2.中国心脏专科医生培训：“多大的庙，多大的佛“？
医院刘巍副教授在美国得州大学医学院接受过一年介入心脏专科培训，感受到了中美培养心脏专科医生的差别。
他感到美国的培训体系非常系统和正规，并且所有培训项目每年都要通过住院医师民意调查以保证其培训质量，如果不能保证所有住院医师毕业后达到相应能力，就面临被取缔的风险。例如当时一位fellow因为资历较浅，在培训中感觉没有得到同等数量的实践机会，于是向全美住院医师协会提出诉讼。培训项目主管对此非常重视，之后项目也有了很大改进。
在中国，心脏专科医生没有明确培训道路，培训内容比较局限，缺乏阶段性和整体性目标。以安贞医院为例，大多数分配来的心脏专科医生都在心内科领域拿到了硕士或博士学位，但硕士以前的教育背景参差不齐，有些是本科毕业，有些已经有工作经历。
医院对住院医师也没有完整培训计划。各医院心内科培训可能侧重点有所不同，但普遍缺乏在各科室轮转的过程，大多数心脏专科医生缺乏完整、系统的从影像学、超声心动到介入治疗的培训。单从介入来说，培训内容也比较局限，做冠脉介入的很少涉及外周血管或结构性心脏病。心脏专科培训的最终目标也不明确，而是取决于科室、老板、带教老师、随机的机会等。住院医师和主治医师在临床工作上并没有明显差别，都是写病历、管理患者、参与介入和电生理等治疗项目。
刘秀实医师对此用“多大的庙，多大的佛”来形容，即医院水平决定了心脏专科医生培养的质量。美国的医院虽然也有优劣之分，但所有医院对于心脏专科医生的培训都有一个基本标准。除了培训项目内提供的学习机会之外，在美国也有很多资源可供fellow选择利用，例如CardioSource网站提供了各种心内科的学习资源，这样fellow就可以超越培训项目极限，主动汲取“营养”、自我发展。美国优秀培训项目的优势也在于此——提供较多的可供直接吸收的“营养”。不管哪种情况，相较于中国，在美国主动学习会更容易些。
3.专科培训：“两条腿走路”科学吗？
刘巍副教授提到，中国的心脏专科医生因为晋升和考核压力，不得不参与科研。而在美国，介入心脏专科培训的目标就是培养合格的、能做介入治疗的心脏专科医生。科研对fellow是必要的，有兴趣、天赋者可以在科研上投部分精力，但对于想在临床上有所发展的医生，科研不是必需。他认为中国对心脏专科医生的培养应该区分临床和科研两个方向。科研实医院可以重视科研，医院可以将重心放在培养以临床实践能力为主的心脏专科医生上。
刘秀实医师也指出，培养心内科医生的主要目的是为社会提供照顾心脏病患者的临床医生；攻克医学难题、获得巨大科研成果不是每个医生的使命。教学、科研、临床不可兼顾，人精力有限，必须术业有专攻。美国社会提供多种行医的模式，以何种模式行医最终是医生自己和市场双向选择的产物。
4.亚专科培训：1年够吗？
刘巍副教授提到，中国的介入心脏专科培训，从第一例冠脉造影到最后独立进行冠脉介入手术（PCI），一般要持续5年左右。而在美国，fellow只要在心脏专科培训之后一年、完成例PCI就可以成为有就业资格的介入心脏专科医生。当然，1年不一定短，因为美国的心脏专科fellow在培训项目之外有很多学习资源，培训原则是以最短时间、最多的资源，让fellow有最大成长。另外fellow也有很多实践机会，可以参与诊疗过程的所有环节。项目主管还会定期组织文献阅读交流会议，内容涵盖有争议的理论、统计分析等。
对此，刘秀实医师的观点是，美国为每个培训阶段规定特定时间、目标和认证培训结构是非常合理而有效的。Fellowship阶段的培训目的在于提高而非“扫盲”，因此授课内容比较浓缩，fellow需要投入大部分时间和精力进行艰苦的自主性学习，而非依赖老师手把手教学。最终学习成果由认证考试检验。
亚专科培训1年至2年够不够？其实这个阶段主要是培养fellow应对临床手术基本能力和判断力。知识固然重要，但知道怎么运用知识更重要。例如遇到一名胸痛患者，医生要有能力判断是心绞痛、肺栓塞、还是胃痛，选择哪种检查手段，看到病灶后适不适合放支架，患者有没有装起搏器的适应证，怎样筛选房颤消融的患者，等等。Fellow终须成长为一名独立应对和处理临床问题的主治医师。这时候才开始真正的学习。Fellowship的结束不代表万事大吉，可以一劳永逸。学习是医生一辈子的责任和使命。这也是作为一个医生的挑战和幸运之处。
“我觉得有必要呼吁国内心脏专科医生培训正规化。缺乏正规培训制度，医生水医院水平。但在中国，医院间水平迥异，医院人满为患、小医院对患者和好医生缺乏吸引力的恶性循环。另外，因为医生水平差距大，没有统一评估和认证系统，加上缺少再教育的规划，中国医疗走向市场化还会是一个漫长的过程。”——刘巍
执着心脏专科培训30年，我的感悟美国费城主线医疗詹姆斯·伯克（JamesF.Burke）
“伯克医生，我刚在急诊室确诊了一例原发孔型房间隔缺损。我从未见过这样的病例，但我记得您在大会上给我们演示过：收缩期杂音；心电图显示不完全右束支传导阻滞和电轴左偏；胸部X光检查显示肺动脉突出。所以我让患者做了超声检查，结果发现一个大型原发孔型房间隔缺损，伴随由左至右血液分流和二尖瓣反流。患者25岁，在此之前对自己的病情毫不知晓。”
我担任心血管专科培训项目主管已快33年。经常有人问我，为什么还坚持这份工作。上面这个故事反映了主要原因——这份工作最让我开心和自豪的地方，就是看到一名年轻医生基于我传达的知识完成一例疾病诊断和制定正确的治疗计划。我认为这是一种数倍“复制”个人优秀医疗实践的能力。这与一名研究人员发现新的治疗方法从而拯救万千生命是一样的。只不过，与一项突破性研究发现相比，教学的影响是逐渐积累的过程，但它却能渗透一名受训医生的整个职业生涯。
经常有申请人问我挑选专科培训医生的标准是什么。我的回答是：我希望医生在培训结束时具备三方面能力，所以我希望申请人有相应的潜力。首先，我希望完成培训的医生能成为一名临床专家，可能是心房颤动、室性心动过速心外膜消融方面的电生理专家，或能熟练使用经食管超声心动图诊断结构性心脏病的超声心动专家，或精于复杂经皮冠状动脉介入的专家。同时我希望他们都有能力床旁救治急症患者，无论是在急诊或在重症监护病房，而掌握血流动力学和心脏病理生理学是应对这类情况的必备技能。
其次，除了扎实、全面的医学知识，基于实践的学习能力也相当重要。一名医生也许在年具有完备的知识，但如果他（她）不持续更新知识库，培训结束几年之后就无法再为患者提供理想的诊疗服务。培养基于实践的学习能力确保心脏科医生在整个职业生涯中的实践基于最先进的医学证据。
第三，所有完成专科培训的医生应具备积极参与科研的全套技能。科学研究让我们都有机会改进医疗手段。心血管领域都一直是大型临床研究的领航者。许多“实践指南”都源于以数据为基础、有力的循证医学，而非仅仅“专家观点”。科研也促使研究人员精于某些领域，因为要提出好的研究问题，首先得全面了解该领域。
教学迫使我时时更新知识库。好的医学生、内科住院医师或心脏专科培训医生会被培养成质疑者。他们的提问能促使老师不断学习，甚至可能为将来临床研究奠基。
总之，年轻医生赋予了我们活力。他们对医学的激情还未被医保支付或医疗责任等现实考虑所消磨。他们是一股清流，与患者的接触令他们感到新奇和激动，这样的能量也传递给了我们。与完成培训医生分别的苦乐参半会被新一批学员带来的正能量冲淡。我们可以告诉这些新人，他们已具备的知识是专科培训的基础，而接下来的三年培训将是他们行医生涯中必不可缺的一部分。
“中国式”心脏科医生的成长医院马长生
提起“中美心脏专科医生培养体系差异”，我不禁回忆起自己刚入心内科学习的情形，也想起我的许多学生们，他们有些还处于培训阶段，有些已成长为出色的心内科专家。我想我们所接受的，是真正“中国式”的专科培训。
年我考入北京医科大学心内科硕士专业，正式开始心脏科医师生涯。那时正值改革开放之初，中国社会处于从国有计划经济向市场经济转型阶段，医生培养体系并不包含真正专科医生培养制度。医学生在大学毕业后进入二级学科轮转，之后依医院需求直接进入三级学科，即成为我们现在所说的专科医师。
在此传统培养模式下，中国仍然涌现出不少优秀心脏科医生，国际学术交流大会上也不乏中国专家身影。
那么相对欧美国家完善的心脏科医生培训制度，我们的制度是否合理有效呢？
在美国，从一名高中生成长为一名心脏科医师，如果顺利一般需要14年。培训过程对所有培训医生、培训中心和培训导师资质都有严格要求。这保证每位受训医生能获得均等的学习资源，培训结束的考核也能保证所有从业者的基本诊疗能力，进而保证整个社会医疗服务能力的基本水平。
与美国相比，“中国式”专科医生培养模式略显单一。专科医生培训均在本单位进行，缺乏统一量化的评价标准。专科医师水平存在严重两极分化，医院医院工作的医生，因导师水平高、接触临床典型病例机会多，从医院的医生。这也是导致我国医疗资源严重分布不均的重要原因之一。
针对目前状况，我国卫生管理部门正在紧锣密鼓加强专科医师培训制度建设。希望不久能建立起完善合理的专科医师培训计划，让所受训医生获得均等水平的专科培训。
尽管目前我们的培训制度在很多方面有待完善，但相对于医生的职业生涯，专科培训仅是非常短暂的一个阶段。更多临床知识和经验还需在日常医疗工作中不断积累。
回想自己的成长过程，我认为医生真正的老师是患者。只有在临床第一线认真分析每一位患者病情、仔细推敲和制定治疗计划、监测病情变化、随访患者预后，医生方可深入了解相关疾病，逐渐成长为该领域真正的专家。
中国本土医生的成长不可局限于专科培训。现代社会中信息获取可有多种方式，例如互联网移动医疗正在兴起；通过网络传输的病例资源共享也将为广大医生提供新的学习和交流资源，帮助不同地区、医院的医生共同提高和进步。
文章来源：《中国医学论坛报》
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