病例作者：医院心内科刘颖娴
点评专家：南京医院李新立教授
李新立教授南京医院心内科教授
主任医师，博士生导师，
南京医科大学名医
江苏省突出贡献中青年专家
中华医学会心血管病学分会心衰学组前任副组长
中华医学会心血管病学分会高血压学组副组长
中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员
中国老年学会心血管分会常委
病例一览患者基本信息和现病史
患者83岁，男性，间断胸闷3年，喘憋水肿1周。
年平地行走1km、用力排便后出现，持续约3～5min可缓解，伴心悸；年3月劳累后出现喘憋、乏力、干咳、下肢水肿，尿量减少至平素1/2；症状逐渐加重，入院前穿衣等日常活动即感喘憋；年3月10日因持续喘憋1日我院急诊就诊。
既往史
糖尿病19年，口服降糖药(阿卡波糖+格列吡嗪），血糖空腹6～7mmol/L,餐后10～12mmol/L，不吸烟，不嗜酒，否认CAD家族史
急诊入院
1、入院查体：BP/56mmHg，HRbpm，SPO%(NC3L/min)；身高cm，体重65kg，BMI22.8kg/m2；心界向左下扩大，心律齐，心尖部2级收缩期吹风样杂音；cTnI1.45ng/ml，CK-MB2.4μg/L，NT-proBNPpg/ml；ABG：7.49/34.2/61.6/26.3mmol/L，Lac1.0mmol/L。
2、急诊心电图显示：窦律，HRbpm，电轴左偏，CRBBB，V1-4病理Q波，V1-V4ST段抬高0.1-0.2mv，T波倒置。
3、急诊胸片显示：双肺纹理粗，双下肺渗出，心影增大。
4、急诊超声心动图：左室舒张末期内径62mm，收缩末内径50mm。陈旧性广泛前壁心梗、左心增大、轻度二尖瓣关闭不全、左室收缩功能重度减低、左室限制性舒张功能减低；主动脉瓣退行性变；轻度主动脉瓣关闭不全；微量心包积液。LVEF值为17%。
5、急诊诊治经过：入室不能平卧，考虑急性冠脉综合征、急性左心衰。给予阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板治疗，低分子肝素抗凝治疗，阿托伐他汀、静脉利尿剂、扩血管剂等，尿量逐渐增加至ml/日；监测心肌酶谱：CK89→63U/L，CK-MB1.4→0.9μg/L，cTnI1.45→0.90μg/L，NT-proBNP→pg/ml。
CCU和介入治疗经过
1、入院诊断：慢性心衰急性加重、冠状动脉粥样硬化性心脏病[急性冠脉综合征（KILLIPⅢ级）、陈旧心肌梗死（广泛前壁、室间隔、心尖）、左心扩大、射血分数减低的心衰、心功能Ⅳ级（NYHA分级）]、2型糖尿病。
2、入院复查心电图显示：窦性心动过速、房性早搏、右束支传导阻滞、可能前侧壁梗死，急性。
3、开展CAG+PCI术：术前经充分扩血管、利尿治疗，憋气、水肿缓解；HRbpm，BP99/66mmHg，双肺（-），下肢不肿；加用倍他乐克6.25mgq12h，耐受可。经右侧桡动脉进行CAG和PCI治疗，冠脉造影显示LAD及RCA双支病变，LAD散在斑块及钙化，近端弥漫狭窄，最重狭窄95%，TIMI血流II级；RCA细小，散在斑块，近段可见弥漫性病变，最重狭窄约60%，TIMI血流III级。LAD近端植入Resolute支架一枚，直径3mm，长度24mm，介入治疗成功，残余狭窄程度为0，TIMI血流Ⅲ级。
4.术后复查心电图，显示：窦性心律、右束支传导阻滞、前壁梗死，急性（前降支）；非持续性室性心动过速。
术后诊疗经过
1、术后第1日：
卧位转为坐位时黑曚、头晕、大汗；BP/70→60/40mmHg，HR95→70bpm，持续1分钟自行缓解；复测BP90/60mmHg，HR95-bpm。此后持续卧床吸氧监护状态。
2、术后第2日：
更换为倍他乐克缓释片0.25片/日，考虑心梗后心衰，血压偏低，建议3月后复查ECHO评估是否择期植入ICD。
3、术后第5日：
卧位转为斜坐位及打哈欠时再发黑曚、头晕、大汗、心脏不适。持续监护：BP/67→65/34mmHg，HR95→65bpm；肢端皮温凉，持续10分钟自行缓解；复测BP/60mmHg，HR96bpm；当日暂缓倍他乐克缓释片0.25片/日；考虑血管迷走性晕厥，但发作时心率未达起搏器植入指征。缓解后未发现心动过缓证据，诊断为心梗后心衰伴反复低血压。
进一步动态心电图检查显示患者窦性心律，完全性右束支传到阻滞，可见房早、短阵房速。
4、术后第7日：
继续心电监护下：西地兰0.2-0.4mgivqd、地高辛0.mgqd、螺内酯20mgqd、贝那普利2.5mgonce，血压降至76/45mmHg，心率降至90bpm。
5、术后第9日：
伊伐布雷定2.5mgbid，当日心率降至85-90bpm，BP稳定在90/60mmHg，次日加量至5mgbid，耐受好，心率降至70-75bpm。
出院检查及带药
1、出院当日复查心电图，显示：完全右束支传导阻滞、前壁梗塞（V2、V3）、左心电轴偏转，V4V5负的T波,aVL、V6平的T波。
2、后未再出现晕厥，出院前复查：CK89→63U/L，CK-MB1.4→0.9μg/L，cTnI0.μg/L，NT-proBNPpg/ml，Cr72μmol/L，出院前地高辛血药浓度0.63ng/ml，停用地高辛。
3、出院带药：倍他乐克缓释片0.25片qd，伊伐布雷定5mgbid，螺内酯20mgqd，瑞舒伐他汀10mgqn，氯吡格雷75mgqd，阿司匹林mgqd，潘南金，格列吡酮、阿卡波糖。
随访
1、术后随访及治疗方案
术后1个月一般情况好，轮椅入室，无水肿。持续SPO2监测99%，BP90/60mmHg，HR70bpm，心肺（-）。复查：cTnI0.μg/L，NT-proBNPpg/ml，Cr87μmol/L。培哚普利2mgqd，倍他乐克缓释片0.5片qd，伊伐布雷定5mgbid，余药物同前。
术后1个月-6个月-15个月患者左室内径和LVEF变化
指标
1个月→6个月→15个月
左室收缩末内径(mm)
39→36→33
LVEFM型(%)
43→54→62
LVEF双平面法(%)
33→45→54
2、目前情况：一般情况好，步行入室，无水肿无胸痛，BP90/60mmHg，HR60bpm，心肺（-）。复查：cTnI0.μg/L，NT-proBNPpg/ml，Cr82μmol/L，培哚普利2mgqd，倍他乐克缓释片0.5片qd，伊伐布雷定5mgbid。
病例点评病史特点—该患者为老年男性，伴有糖尿病，心梗后合并心衰及反复低血压，同时存在窦性心动过速，在院内开展了介入治疗处理。尽管应用了较小剂量的β受体阻滞剂，但是仍存在反复发作的低血压，心率快、射血分数很低，心功能差。在小剂量β受体阻滞剂的基础上早期联合了伊伐布雷定治疗后，患者病情平稳并顺利出院，术后1个月-6个月-15个月的随访记录证实，患者的心率逐步降低并达到靶目标，心功能也逐渐得到改善，左室收缩末内径容积指数下降，LVEF值呈上升趋势，再次证实了早期联合伊伐布雷定并坚持长期治疗，可以改善患者左室重构。
逆转心脏重构让心衰患者走更长远改善心脏重构：心衰患者不可忽视的治疗目标
心脏重构包括心肌重构、电重构及能量重构，主要表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)[1]，伴随心功能的逐渐下降。心脏重构与预后密切相关，而抑制甚至改善心脏重构可能从根本上阻断心衰的进展、改善患者的症状和心衰结局。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确指出：改善心脏重构是心衰治疗的目标之一[2]。准确评价慢性心力衰竭患者心脏重构对于判断病情及预后都至关重要。目前常用的评价方法有NT-proBNP、超声心动图、心肌核素及心脏核磁共振检查(MRI)等，其中超声心动图因操作简便、无创、经济、受患者病情影响小、可床旁检查等优点被广泛应用，而且可以评价心脏功能和射血分数，在评估左心室重构方面发挥了重要作用。心脏重构有多种机制参与，传统治疗心衰的标准药物如β受体阻滞剂、ACEi和醛固酮受体拮抗剂等[3]，构成了心衰治疗的金三角，但心衰患者首诊后5年内心衰患者病死率依然高达50%，提示传统心衰药物在改善心脏重构和降低死亡率方面仍有较大的优化空间，对于心衰患者需要从多重靶点进行干预，进一步改善心脏重构，改善患者预后。近年来有研究证实，心率加快会导致的心肌耗氧增加、冠状动脉灌注减少、心肌顺应性降低以及促进心肌重构等多种病理生理变化[4]，降低心率可以改善心脏结构和功能，有利于改善心脏重构。对于心衰患者的电重构，HCN离子通道的表达异常参与其中并发挥了重要的作用，研究证实充血性心力衰竭时窦房结HCN通道表达下调而右心房HCN表达明显上调，If电流密度过高，可能会导致房颤和其他致死性的心律失常，抑制HCN通道的If电流，有利于改善心脏电重构[5]。进一步改善心脏重构，需要更优化的方案
为了进一步改善心衰患者的生活质量和降低死亡率，改善心脏重构，需要新思路和新方法。伊伐布雷定具有独特的机制，与常规治疗药物发挥协同治疗效应，基于SHIFT研究[6]伊伐布雷定的疗效获得肯定，得到国内外指南一致推荐；不仅可以改善心衰患者的症状和生活质量，还可有改善左室重构，有效降低再入院和死亡风险[2,7-8]。
伊伐布雷定改善心脏重构具有明确的证据，研究中均采用超声心动图评估左室结构和功能，研究的可信度更高。BEAUTIFUL研究超声亚组选择例缺血性心脏病患者*，分别于基线时、治疗3个月和治疗12个月后随访心脏超声。结果显示：在常规治疗基础上，联合伊伐布雷定显著降低治疗12个月后左室收缩末期容积指数，改善左室重构[9]。
SHIFT研究发现在常规治疗的基础上联合伊伐布雷定治疗，可以改善患者的生活质量，降低死亡率[6]。SHIFT研究超声亚组针对例在常规治疗的基础上联合伊伐布雷定患者，评估基线及8个月时超声心动图变化情况。显示联合伊伐布雷定治疗8个月，显著改善心衰患者左心室收缩末期容积指数（LVESVI）和左心室舒张末期容积指数（LVEDVI），改善心衰患者的左室重构[10]。
图长期应用伊伐布雷定显著改善心衰患者的左室重构
伊伐布雷定是HCN通道If电流的特异性阻滞剂，在减慢心率的同时不影响心肌收缩力和左心室收缩功能，还能抑制纤维化、组织RAAS和交感激活，改善内皮功能，多重机制发挥改善心脏重构的效应[11]。同时伊伐布雷定也能改善电重构，ESC室上性心动过速管理指南推荐伊伐布雷定可用于体位性心动过速综合征患者*（ⅡbC），以及传统药物治疗无效的局灶性房速患者（ⅡbC）[12]。
*伊伐布雷定在中国的适应症为：窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAII~IV级慢性心力衰竭患者，与标准治疗β-受体阻滞剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β-受体阻碍滞剂治疗时。
小结
心脏重构贯穿慢性心衰整个病程，改善心脏重构是心衰治疗的主要目标之一。传统心衰药物在改善心脏重构和降低心衰患者死亡率方面仍有优化空间。伊伐布雷定通过独特机制改善心脏重构，可以延缓心衰进程，在常规治疗的基础上能进一步改善患者的生活质量，降低患者再入院及死亡风险，为心衰患者提供了更优化的治疗方案。
参考文献
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