林加锋李宜富李腾黄俊梁建刘晓莉
温州医院中医院医院深医院重庆医院室早定位基本功，华山论剑在险峰，冰冻三尺百日寒，千年修道深山中。心大静脉游蛟龙，肺动脉窦寻迷踪，乳头肌里翻筋斗，调节束上玩心动。特发性室性早搏（ＰＶＣ）是最常见的特发性室性心律失常，绝大多数无结构性心脏病。近些年来，经射频消融治疗ＰＶＣ逐年增加。这些ＰＶＣ约７０％起源于心室流出道（ＶＯＴ）及其邻近结构，其体表１２导联心电图特征相似，在下壁导联均呈Ｒ型。其他常见部位包括三尖瓣环、右心室调节束、右心室乳头肌、左心室二尖瓣环、左心室乳头肌、左心室分支系统等，其他少见的部位可以位于心室肌的任何部位。不同部位的ＰＶＣ其标测和消融难易程度和策略相差甚远，因此术前提前定位是非常必要的，在消融前根据体表心电图定位制定合理的标测和消融策略是保证消融成功率的重要步骤。第一节ＰＶＣ的导管消融指征绝大多数功能性ＰＶＣ没有症状且长期存在，多数不会导致生活质量下降和心功能损害，如果数量少且无症状，是不需要行导管消融的。明确的消融指征包括：①明显影响生活质量的症状，包括不同程度的心悸、胸闷等，且曾服用２～３种抗心律失常药物（ＡＡＤ）均无效②ＰＶＣ负荷２４小时绝对数量超过１万次或负荷占总心跳１０％以上；③特殊职业如飞行员、高空危险作业者、公共汽车司机等；④ＰＶＣ数量不多，但可以诱发恶性室性心律失常如多形性室速、室颤等。第二节ＰＶＣ的体表心电图定位一、ＰＶＣ体表心电图定位基本原理ＰＶＣ体表心电图定位原理跟旁道定位原理类似，是根据早搏从起源点传导至整个心室的激动顺序产生的综合向量投射到各个导联向量来决定的。举例来讲，右心室下部起源的ＰＶＣ，其激动传导方向为向上向左，因此下壁导联的电轴方向与之正好相反，因此下壁导联ＱＲＳ波为负向，Ｉ、ａＶＬ导联电轴位于左上象限，与心室激动产生主向量相一致，因而其ＱＲＳ波为正向波，主波方向朝上，代表左心激动的Ｖ４－Ｖ６导联与心室激动产生的主向量基本一致，因而其ＱＲＳ波主波方向朝上，而代表右心室激动方向的Ｖ１－Ｖ３则方向与其不一致，产生的主波方向朝下，呈ＱＳ或ｒＳ型。二、三尖瓣环起源的ＰＶＣ的体表心电图定位三尖瓣环起源的ＰＶＣ也是常见的类型。这个部位的ＰＶＣ形态特点可以总结如下几点：①Ｉ、ａＶＬ导联呈Ｒ型；②下壁导联至少有一个导联Ｓ波，靠三尖瓣环前壁的Ｒ波比较高而Ｓ波比较小，靠后壁的Ｒ波比较小而Ｓ波比较深；③胸导联呈左束支阻滞图形，一般Ｖ４开始移行，靠游离壁的ＱＲＳ波宽，靠间隔部的ＱＲＳ波较窄（参见图１３－２－１）。三、右心室调节束起源的ＰＶＣ调节束是右心室内特殊的肌束结构，功能是用于维持三尖瓣环稳固。其走形方向与右束支平行，在此区域可以记录到远端的右束支电位。由于束支系统传导快，因此该部位起源的ＰＶＣ形态具有一定的特征：①早搏时的ＱＲＳ波起始部分陡峭，整体ＱＲＳ波的宽度小于三尖瓣环起源的ＰＶＣ；
②调节束的位置位于右心室的下部，因而下壁导联的ＱＲＳ波比较矮，多有Ｓ波，ＱＲＳ波多呈ｒＳ型；
③胸导联呈左束支阻滞图形，且Ｒ波移行较晚，一般均在Ｖ５（参见图１３－２－２）。
四、右心室乳头肌起源的ＰＶＣ该部位ＰＶＣ也具备一定的特征，因为乳头肌传导缓慢，早搏ＱＲＳ波“矮而胖”，胸导联移行可早可晚，起源于间隔组乳头肌的上部位置由于位置高且靠近间隔部位，其ＱＲＳ波相对较窄，胸导联移行一般在Ｖ３，起源于后组和前组乳头肌其胸导联移行一般在Ｖ５和Ｖ６，下壁导联的ＱＲＳ波多有Ｓ波，靠近后下部位置的可以呈ＱＳ型，Ｉ和ａＶＬ导联正向，这个部位的ＰＶＣ要与三尖瓣环附近ＰＶＣ鉴别（参见图１３－２－３）。五、右心室希氏束旁ＰＶＣ希氏束旁ＰＶＣ属于三尖瓣环ＰＶＣ特殊类型，其早搏起源点离希氏束比较近，消融风险较高，需要有特殊的策略。希氏束旁ＰＶＣ的特点是：①ＱＲＳ波相对较窄，其电轴与窦性基本一致；
②ＱＲＳ波的振幅和方向与窦性基本一致；
③其他特征与三尖瓣环起源ＰＶＣ相似（参见图１３－２－４）。
六、右心室流出道ＰＶＣ右心室流出道是ＰＶＣ最常见的起源部位。基本心电图特征是下壁导联呈高大的单Ｒ波，胸导联呈左束支阻滞图形，胸导联Ｒ波移行大于Ｖ３。由于右心室流出道与左心室流出道比邻，二者之间经常需要鉴别。以往常常根据早搏时的ＱＲＳ图形将右心室流出道分为九区，即九区定位法，这样比较繁琐，而且越来越多的中心已经达到共识，右心室流出道ＰＶＣ就是肺动脉瓣周围起源的ＰＶＣ，绝大多数都可以优先在肺动脉瓣上标测和成功消融，因此，根据Ｉ导联、ａＶＲ和ａＶＬ导联特征，可以将此部位ＰＶＣ划分为三个区域，即肺动脉左窦、右窦和前窦区域。
１肺动脉右窦区域ＰＶＣ形态特征是：
①Ⅰ导联呈单Ｒ波，Ｒ波顶端有切迹，Ｒ波较高；
②ａＶＲ的Ｑ波较ａＶＬ深，甚至部分病人的ａＶＬ导联可以呈ｒＳ型或ｒ型；
③下壁导联的ＱＲＳ波一般较宽且振幅较小；
④胸导联Ｒ波移行一般在Ｖ４（常见图１３－２－５）。
２肺动脉左窦区域的ＰＶＣ特征：①Ⅰ导联多呈小Ｍ或小Ｗ型，也可以呈小ＱＳ型，总之，Ⅰ导联无论其主波方向，其振幅比较小；②ａＶＬ的Ｑ波较ａＶＲ深；③Ｖ１－Ｖ３的Ｒ波一般较高，移行一般在Ｖ３，容易与起源于左冠窦的ＰＶＣ混淆（参见图１３－２－６）。３肺动脉前窦区域ＰＶＣ的特征：①Ⅰ导联多呈较深ＱＳ型，也可以呈ｒＳ型；②ａＶＬ的Ｑ波较ａＶＲ深③胸导联移行多在Ｖ３－Ｖ４。七、主动脉窦起源的ＰＶＣ主动脉窦起源的ＰＶＣ也比较常见，无冠窦一般与心房邻近，少有此部位发生ＰＶＣ，多起源于左冠窦、右冠窦和左右窦之间三个区域。１左冠窦区域的ＰＶＣ形态特征：①ａＶＬ的Ｑ波较ａＶＲ深；②Ｖ１和Ｖ２的Ｒ波起始部分上升缓慢，即ｒ波比较宽，胸导联Ｒ波移行小于Ｖ３；③下壁导联高大的单Ｒ波（参见图１３－２－８）。２右冠窦区域的ＰＶＣ形态特征：①ａＶＲ的Ｑ波较ａＶＬ深；②Ⅰ导联呈单Ｒ波，Ｒ波顶端有切迹，Ｒ波较高；③胸导联Ｒ波移行一般在Ｖ３；④下壁导联单Ｒ波。可以看出起源右冠窦的ＰＶＣ很难与肺动脉右窦鉴别，主要看胸导联移行的早晚，移行早的考虑右冠窦，否则考虑肺动脉右窦（参见图１３－２－１７）。３左右窦之间区域的ＰＶＣ形态特征：①Ｖ１和Ｖ２的起始端多有向下的小ｑ波；②ａＶＲ的Ｑ波跟ａＶＬ接近；③胸导联Ｒ波移行一般在Ｖ３；④下壁导联高大单Ｒ波。八、ＡＭＣ区域的ＰＶＣ所谓的ＡＭＣ是指左心室流出道区域内二尖瓣环至主动脉瓣环之间的连接区域。这一区域位于左心室流出道心内膜面最高的区域。这个区域的ＰＶＣ形态特征：①胸导联全部呈Ｒ型，靠近二尖瓣环较近者Ｖ５Ｖ６往往有小的ｓ波；②下壁导联高大的Ｒ波；③Ⅰ导联多呈ｒＳ型或ＱＳ型；④ａＶＬ的Ｑ波大于ａＶＲ导联Ｑ波（参见图－１３－２－１０）九、二尖瓣环起源的ＰＶＣ二尖瓣环起源的ＰＶＣ的体表心电图具备一定的特征，但处于瓣环不同部位的ＰＶＣ形态差异比较大，主要是表现在下壁导联的形态差别较大：①胸导联的主波方向都朝上，Ｖ５、Ｖ６导联可以有Ｓ波；②Ⅰ导联呈ＱＳ型或ｒＳ型；③靠二尖瓣前游离壁的ＰＶＣ下壁导联的ＱＲＳ波主波朝上，越靠前Ｒ波越高，靠近后间隔的下壁导联ＱＲＳ波呈ＱＳ型，后游离壁的呈ｒＳ型，越靠后Ｓ波越深。十、左心室分支系统起源的ＰＶＣ左心室分支系统也是ＰＶＣ好发部位，又可分为左前分支和左后分支，当然也可以起源于左束支远端附近。１左前分支起源的ＰＶＣ左前分支起源的ＰＶＣ沿左前分支逆传至左束支远端再进入左后分支，因此，心电图呈右束支阻滞加左后分支阻滞图形，即：①Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ呈ｑＲ型或Ｒ、Ｒｓ型，Ⅰ、ａＶＬ呈ｒＳ型；②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ５、Ｖ６有较深的Ｓ波（参见图１３－２－１１和图１３－２－１２）。２左后分支起源的ＰＶＣ左后分支起源的ＰＶＣ沿左后分支逆传至左束支远端再进入左前分支，因此，心电图呈右束支阻滞加左前分支阻滞图形，即：①Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ呈ｒＳ型，Ⅰ、ａＶＬ呈ｑＲ或Ｒ、Ｒｓ型；②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ５、Ｖ６有较深的Ｓ波。３左侧希氏束附近起源的ＰＶＣ这个部位的ＰＶＣ较少见，但并不罕见，其肢体导联特征与右侧希氏束旁ＰＶＣ类似，但Ｖ１导联呈Ｒ型或ｑＲ，一般Ｒ波比较小，由于靠近左侧间隔，ＱＲＳ波比较窄。十一、左心室乳头肌区域起源的ＰＶＣ
这个部位的ＰＶＣ也非常常见，消融难度大，成功率低且复发率高。根据形态特征可以划分为前组乳头肌和后组乳头肌起源的ＰＶＣ，两组的形态特征各有特点。１前组乳头肌起源ＰＶＣ此部位ＰＶＣ的心电图特征如下：①下壁导联ＱＲＳ波主波朝上，但ＱＲＳ波矮而宽，其Ｒ波有切迹；②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ１的Ｒ波有明显的切迹；③ａＶＬ的Ｑ波大于ａＶＲ的Ｑ波。此部位ＰＶＣ要与左前分支起源ＰＶＣ鉴别（参见图１３－２－１５）２后组乳头肌起源的ＰＶＣ此部位ＰＶＣ的心电图特征如下：①下壁导联ＱＲＳ波主波朝下，但ＱＲＳ波矮而宽，其Ｓ波有切迹；②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ１、Ｖ２的Ｒ波有明显的切迹；③ａＶＬ的Ｑ波大于ａＶＲ的Ｑ波。此部位ＰＶＣ要与左后分支起源ＰＶＣ鉴别（参见图１３－２－１６）十二、心大静脉系统起源的ＰＶＣ严格意义上讲，心大静脉里面不存在心肌起博细胞，在此区域消融成功的ＰＶＣ是心大静脉邻近心肌组织产生的ＰＶＣ，但通过心内膜常规途径无法到达。１此区域ＰＶＣ心电图特征按图１３－２－１６以前室间静脉开口为界，将其分为４个区域，分别为ＤＧＣＶ１组、ＤＧＣＶ２组（前室间静脉开口近端）、ＥＤＧＣＶ组（前室间静脉开口以远）及ＰＡＩＶ（前室间静脉近端）组，则４组共同的心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联均呈单向Ｒ波，ａＶＲ、ａＶＬ均呈ＱＳ型。仔细分析ＤＧＣＶ移形区的心电图特征发现，其与左冠窦、右冠窦、左冠窦下方及二尖瓣环前壁心内膜侧起源的ＰＶＣ有类似之处：①ＥＤＧＣＶ组与ＲＣＣ组类似，表现为ＲⅡ＞ＲⅢ、ＱＳａＶＲ＞ＱＳａＶＬ，Ⅰ导联以正向波为主呈Ｒ或ｒ型，其他３组则相反；②ＤＧＣＶ２组与ＩＬＣＣ组相似，在Ｖ１及Ｖ４～Ｖ６导联多数呈单向Ｒ波为其特征；③ＤＧＣＶ１组与Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ组类似，在Ｖ１导联呈Ｒ型无Ｓ（ｓ）波，Ｖ５～Ｖ６导联呈ＲＳ或Ｒｓ型（有Ｓ波）；④ＰＡＩＶ组与ＬＣＣ组相似，Ｖ１导联呈ｒＳ或ＲＳ型（有Ｓ波），Ｖ５～Ｖ６导联呈Ｒ型（无Ｓ波）。此外，胸前导联移行区ＤＧＣＶ１及ＤＧＣＶ２组常在Ｖ１导联之前，ＥＤＧＣＶ组在Ｖ１或Ｖ２导联，而ＰＡＩＶ组常在Ｖ２或Ｖ２～Ｖ３导联之间。ＤＧＣＶ不同部位ＰＶＣ心电图特征的比较见图１３－２－１７及表１３－２－１。若以下壁导联存在升降支双挫折作为诊断ＤＧＣＶ１、ＤＧＣＶ２起源ＰＶＣ的指标，Ⅰ呈Ｒ或ｒ型作为诊断ＥＤＧＣＶ起源的指标，Ｖ１及Ｖ４～Ｖ６均呈Ｒ波作为ＤＧＣＶ２起源的指标，Ｖ１呈Ｒ型Ｖ４～Ｖ６呈Ｒｓ波作为ＤＧＣＶ１起源的指标，则其敏感度、特异度、阳性及阴性预测值见表１３－２－２。２ＤＧＣＶ与Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ、ＡＳＯＶ、ＩＬＣＣ起源ＰＶＣ心电图特征的比较因ＰＡＩＶ与ＬＣＣ、ＥＤＧＣＶ与ＲＣＣ、ＩＬＣＣ与ＤＧＣＶ２及Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ与ＤＧＣＶ１有相似的ＱＲＳ波形特征，如何进一步鉴别呢？我们对上述各组按图３的方法测量下列心电图指标：①假性δ波时间：ＱＲＳ波起始至其升支第一个挫折的最大时间；②ＩＤＴ：ＱＲＳ波起始至Ｖ２导联Ｒ波顶峰时间；③ＱＲＳ时间：１２导联中ＱＲＳ波起始至终末的最大时间；ＭＤＩ：为ＩＤＴ与ＱＲＳ时间的比值。结果见表１３－２－３。十三、左心室流出道ＰＶＣ与右心室流出道ＰＶＣ的鉴别由于二者在解剖位置上互相邻近，肺动脉右窦与主动脉右窦以及肺动脉左窦与主动脉左窦之间仅一墙之隔，肺动脉窦的位置比主动脉窦位置略高，因此，两个部位起源的ＰＶＣ经常需要鉴别。ＲＶＯＴ、ＬＶＯＴ及其邻近结构不同起源ＰＶＣ的鉴别流程见图１３－２－２０。第三节消融策略ＰＶＣ的消融策略在不同部位略有不同，但也有共同之处。所有患者术前停用至少５个半衰期抗心律失常药物。术前完善射频消融术前常规，如心电图、动态心电图、心脏彩超、肝肾功能、血电解质、凝血功能等常规术前检查，确认有无合并器质性心脏病，了解病人早搏发生频次以及发生早搏时间上的规律性。术前根据体表心电图特征进行初步定位，判断手术难易程度并制定标测和消融的初步策略。一、三尖瓣环起源ＰＶＣ的标测和消融策略根据体表心电图特征绝大多数可以确立初步位置，如三尖瓣环前游离壁、后游离壁、后间隔等，游离壁的ＰＶＣ消融难度较高，导管到位率较低。此部位标测和消融策略是：１根据体表心电图初步确立ＰＶＣ的起源位置。该部位ＰＶＣ心电图特征满足以下条件①Ｉ、ａＶＬ导联呈Ｒ型；②下壁导联一般都有Ｓ波，靠三尖瓣环前壁的Ｒ波比较高而Ｓ波比较小，靠后壁的Ｒ波比较小而Ｓ波比较深；③胸导联呈左束支阻滞图形，一般Ｖ４开始移行，靠游离壁的ＱＲＳ波宽，靠间隔部的ＱＲＳ波较窄。一旦确认该部位ＰＶＣ可以进一步根据下壁导联的方向定前后：下壁导联正向偏前，负向偏后，定位原则与右侧旁道定位相似。２器械准备该部位只需穿刺一个静脉即可，建议首选可调弯长鞘，次选普通长鞘。标测导管选择大弯且柔韧性好的大头导管，强生普通冷盐水导航星或４ｍｍ导航星大头可作为首选。３标测和消融策略用大头导管点对点建模，构建三尖瓣环模型。然后标测ＰＶＣ时Ｖ波最提前的靶点图，结合单极心电图和起博标测，找到最理想消融靶点。靶点图一般要求图形为小Ａ大Ｖ波，这样提示大头导管位于三尖瓣环心室侧（参见图１３－２－１）。二、起源于右心室调节束区域的ＰＶＣ消融策略此部位的消融策略与三尖瓣环部位类似，此区域的靶点图往往记录到右束支远端的分支电位，消融可能出现右束支阻滞。三、右心室乳头肌部位的ＰＶＣ消融策略此部位消融策略与三尖瓣环部位消融策略类似，但该部位的形态需要与三尖瓣环部位ＰＶＣ鉴别。消融时建议使用心腔内超声引导下消融，消融过程中可以清楚观察到大头导管位于乳头肌附近的具体位置，可以提高成功率，降低复发率。四、右心室流出道ＰＶＣ的消融策略右心室流出道是ＰＶＣ最为常见的起源部位。对于该部位的消融策略争议较多，主要集中在ＰＶＣ是起源于肺动脉瓣上还是瓣下，因此是在瓣上还是瓣下优先消融，各个中心的经验不一样。但越来越多的中心逐渐接受了优先在瓣上消融的策略。以往的消融策略重点在于消融和标测部位位于肺动脉瓣下，但随着消融技术的不断进步以及积累病例数增加，越来越多的学者发现肺动脉瓣上的消融成功例数越来越多。我们中心近期连续２００余例的右心室流出道室性心律失常消融经验发现，所有病人毫无例外的都在肺动脉瓣上找到比肺动脉瓣下更为理想的靶点图并获得成功，初步总结看，其成功率高于瓣下消融且复发率明显低于瓣下消融。无独有偶，国内学者詹贤章和张劲林等的报道也证实相当一部分病人在瓣下消融失败的病例可以在瓣上消融成功，这也证明肺动脉瓣上消融可能是一个更为合理的消融策略。从肺动脉瓣的解剖来看，肺动脉的三个窦（即左窦、右窦和前窦）跟右心室流出道紧密相邻（参见图１３－３－１），其厚度是射频消融能量可以穿透的范围，因此，理论上讲，由于右心室流出道起源的室性ＰＶＣ大多数位于肺动脉与流出道交界移行的区域，从肺动脉瓣上和瓣下消融都可以解决这些起源部位的ＰＶＣ。但如果ＰＶＣ的起源点远离肺动脉瓣在肺动脉干的位置，则在瓣下消融就会失败。肺动脉的胚胎发育过程与肺静脉类似，现已经证实，肺静脉里面存在心房肌袖组织，并可以触发房性早搏、房性心动过速及心房颤动，而肺动脉也可能存在这样的与右心室流出道互通传导的心肌组织，在解剖学上已经证实肺动脉窦里存在具有起博功能的心肌细胞，这也在临床电生理检查的消融中可以得到证实：①在室性早搏时可以在肺动脉内记录到清晰的肺动脉肌袖电位，形态可以多样化，振幅可大可小，持续时间可长可短，且在室性早搏时该电位明显提前，而窦性心律下该电位位于远场心室波的后面，说明是心室传导到肺动脉引起的局部激动，而当室性早搏时该电位发生反转，位于心室远场电位的前面，说明该电位先激动然后下传至心室引起室性早搏；②经常可以在肺动脉干的位置发现明显的肺动脉电位，这个电位的局部刺激可以下传至心室引起心室激动，其引起的ＱＲＳ波与室性早搏一致，而正常人在肺动脉瓣上给予强刺激是无法夺获心室的；③常常可以见到一个起源多种形态的室性早搏，在肺动脉内找到比早搏提前的肺动脉电位，在此处起搏往往可以出现与自然出现的室性早搏形态一致的多种形态的ＱＲＳ波，说明早搏是通过肺动脉的一个起源点在下传过程中通过不同的传导途径到达心室的不同部位（出口不同）；④在肺动脉瓣下消融过程中经常会出现早搏次数减少，早搏ＱＲＳ波形态发生变化，说面在瓣下消融的是某一出口，而真正的起源点位于肺动脉瓣上；⑤在以往消融的复发病例中发现，复发的早搏形态与原来发生轻微改变，结果再次消融在瓣上消融成功，说明在瓣下消融的仅仅是出口，而真正的起源点在肺动脉瓣上。基于以上理由，在近两年多的时间内，医院心律失常中心采取优化的右心室流出道室性心律失常消融策略。我们的经验是，所有右心室流出道室性心律失常都优先采取肺动脉内标测和消融，如果消融失败或者虽然消融有效但停止消融后反复可以恢复的个别病例，再考虑瓣下消融或者到左侧进行进一步标测和消融。在２４０例病例中，２２８例均在肺动脉瓣上消融成功，１０例到主动脉窦消融成功，２例肺动脉瓣上消融失败，瓣下消融也失败，左侧标测和消融也未成功，在第二次消融中在左冠窦的瓣上和瓣下联合消融获得成功。我们的体会是右心室流出道ＰＶＣ，在肺动脉瓣上标测和消融解剖定位准确，操作范围小，导管贴靠稳定，成功率高，复发率低，是值得推广的消融策略。肺动脉瓣上标测和消融要掌握必要的方法的要领。标测要领就是根据体表心电图基本定位在肺动脉相对应的肺动脉窦内进行详细的标测，提示成功的靶点图的特点：1肺动脉电位反转，这是首要条件；肺动脉电位明显提前于体表心电图的ＱＲＳ波２５ｍｓ以上；3单级电极呈ＱＳ形；4局部起搏带起的ＱＲＳ波形态与自然出现的室早形态相似度大于９５％（参见图１３－３－２和图１３－３－３）。导管操作要领我们总结以下几点：①大头导管先送入到右上肺动脉开口附近打弯做倒Ｕ字型弯，然后逆时针转动导管，导管会自然进入肺动脉左窦，等导管到达肺动脉窦的水平时送入长鞘至右心室流出道肺动脉瓣下的位置，以便增加支撑力；③旋转导管或鞘管可以调整导管的朝向进入不同的肺动脉窦，也可以推送和下拉导管以调整导管位置的高低；④有时候为了增加导管的贴靠力需要将导管的头端做成蝴蝶结的形状才能很好贴靠到肺动脉前窦和右窦；⑤部分病人做倒Ｕ困难或者导管不容易到位可以改成导管直接送到肺动脉窦进行小弯贴靠的方式进行标测和消融（参见图１３－３－４、图１３－３－４和图１３－３－５）。五、左心室流出道极其邻近区域ＰＶＣ消融策略检测常规经桡动脉或股动脉放置ＪｕｄｕｋＬ３５～４０或Ｒ３０～３５造影导管于左或右冠状动脉开口行冠脉造影（ＣＡＧ），必要时放置四极及１０极标测导管于右心室心尖部及冠状静脉窦进行标测和基础及静脉滴注异丙肾上腺素后的程序性或非程序性刺激及标测，观察是否能诱发ＰＶＣ、短阵或持续性ＶＴ，穿刺右侧股动脉置入７Ｆ动脉鞘，以术前体表心电图的初步定位为依据，直接经鞘管送入四极消融导管依次至ＬＶＯＴ（半月瓣上或瓣下）或Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ进行标测和消融；或穿刺股静脉至ＲＶＯＴ进行标测与消融，如无效；则经冠状静脉窦至ＤＧＣＶ移形区进行标测与消融，如消融仍失败；最后穿刺房间隔在ＡｇｌｉｌｉｓＮｘＴ鞘支撑下将消融导管以反Ｓ形调整至左冠窦下再次进行标测与消融直至消融术成功。以激动顺序为主辅以起搏标测对自发或异丙肾上腺素与电刺激诱发的ＰＶＣ进行标测与消融。起搏周长等于ＰＶＣｓ的联律间期，起搏时１２导联心电图与其自发ＰＶＣ的ＱＲＳ波图形相比较，相同导联至少达到１１个，或激动顺序标测的心内电图较ＰＶＣ的ＱＲＳ波提早２５ｍｓ以上为消融靶点，经标测定位后尽可能在ＰＶＣ频发时消融。有效靶点在半月瓣上或ＤＧＣＶ移形区的患者，为确定靶点与冠状动脉的位置关系，在射频消融前均需行ＣＡＧ，放电过程中必须连续透视观察消融导管位置，如若发现导管发生偏移，立即停止放电。射频消融成功后，为了解其血运状况，需再次行ＣＡＧ。一般情况下优先选择温控消融导管，预设温度５２℃～５５℃，预置能量３０～５０Ｗ，阻抗８０～１４０Ω；但经ＤＧＣＶ放置消融导管者，宜选择盐水灌注消融导管，预设温度４３度，预置能量３０Ｗ，盐水灌注速度应调至３０～６０ｍｌ／ｍｉｎ，温度达５０度（盐水灌注导管３７度）后试放电１０ｓ；放电１０ｓ内ＰＶＣｓ消失或ＶＴ终止，或在放电过程中出现与自发ＰＶＣｓ心电图形相同的频发ＰＶＣｓ及短阵ＶＴ且很快消失，即认定为有效靶点。在有效靶点继续巩固放电６０～１８０ｓ，消融后连续观察３０ｍｉｎ。如温度达标后试放电１０ｓＰＶＣｓ未消失或ＩＶＴ不能终止则重新标测靶点。消融终点是以ＰＶＣ消失，电生理刺激及静滴异丙肾上腺素等原先可诱发ＰＶＣ的方法不能诱发为标准。六、二尖瓣环起源ＰＶＣ消融策略此部位ＰＶＣ消融并不难，跟左侧旁道消融类似，关键是对此部位ＰＶＣ特征要有足够的认识且术前做出提前判断，术中建立二尖瓣环解剖模型，靶点图必须具备小Ａ大Ｖ波的特征，提示靶点位于二尖瓣环。七、左心室乳头肌起源的ＰＶＣ消融策略此部位消融难度较大，成功率低复发率高，但采用心腔内超声指导消融可以明显改善手术成功率并降低复发率，缩短手术时间，减少Ｘ线曝光量。前组乳头肌推荐首选穿刺房间隔途径标测和消融，这样可以增加导管的贴靠力，提高成功率，后组乳头肌从静脉途径一般不容易到位，仍推荐经动脉途径方法标测和消融（参见图１３－３－７和１３－３－８）。八、左心室分支系统起源ＰＶＣ的消融策略
此部位的ＰＶＣ消融存在一定难度，主要难度集中在标测上，其中左前分支一般难于左后分支。分支系统标测和消融也可以选择经房间隔穿刺途径。建议采用三维标测系统指导下标测并记录左侧希氏束、左束支、左前分支和左后分支电位，然后在分支区域仔细标测碎裂的分支电位且早搏时Ｐ电位最早的靶点。（参见图１３－３－９）。室早起源不一样，体表定位看端详，定好策略细标测，瞄准靶点射中央。斩草除根一壶汤，一招用活吃四方，起搏激动看电位，信手驰骋不收缰。三尖瓣下支撑强，动脉瓣上回马枪，乳头肌里玩超声，心大静脉禁地闯。免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
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