题6
患者男性，45岁，无症状行运动试验评估的ECG检查，如图6-1所示。同时也记录了运动结束后恢复过程的心律变化。本人对运动耐受良好，无症状且无心律失常发生。
你会对该患者做何种建议？
A.心脏电生理检查和消融B.冠状动脉造影C.氟卡尼D.暂不治疗D
解析：45岁无症状男性查体发现心室预激，心电图提示I、V1导联预激波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波负向，提示旁路位于左后间隔（图6-1）。运动试验恢复期心电监护提示在窦性心动周长ms时存在旁路传导，当窦性心动周长加快至ms左右时，预激波突然消失，窦性激动完全经房室结下传，后窦性频率减慢时预激波恢复。年ACC/AHA/HRS室上性心动过速管理指南推荐（I类推荐）应用无创检查识别可能发生经旁路快速传导和在心房颤动时出现危及生命的室性心律失常的低危患者，对于无症状心室预激成人患者，当在运动试验过程中窦性心律下显性旁路传导突然中断（图6-2），在动态心电图或心电图记录到间歇性预激波消失，提示是经旁路快速传导的低危患者。但是心电图检查一定要明确预激波完全消失（特别是左侧壁旁路），因为有时可能存在旁路和房室结传导的融合波。对于无症状心室预激患者观察暂不治疗是合理的（Ⅱa类推荐），因此，本例患者可以暂不治疗。
无症状心室预激患者进行电生理检查作为Ⅱa类推荐，当识别高危患者时可以考虑射频消融（Ⅱa类推荐）。
高危患者包括：心房颤动时2个连续预激波之间的RR期ms；存在多条旁路；能够诱发持续性房室折返性心动过速（AVRT）；旁路不应期ms。
题7
64岁男性，患有冠心病，既往有行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史，因心悸、憋气4d就诊，心电图（图7-1）如下。
应诊断：
A.房室结折返性心动过速B.心房扑动C.预激性心动过速D.室性心动过速D
解析：本题涉及宽QRS波心动过速的鉴别诊断问题。所有宽QRS波心动过速中室性心动过速约占80%。本题的分析思路如下：①既往结构性心脏病病史（心肌梗死或心肌病等）高度提示室性心动过速的诊断，ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏性猝死预防指南指出，宽QRS波心动过速在诊断不能明确时应考虑为室性心动过速。本例患者有既往冠心病、PCI病史，从病史角度支持室性心动过速诊断。②宽QRS波心动过速鉴别诊断的常用方法为Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR单导联鉴别方法等。本例心电图Ⅱ导联可见明显的房室分离（图7-2），提示室性心动过速诊断。房室分离可以确定室性心动过速诊断，但是不存在房室分离，不能排除室性心动过速，至少50%的室性心动过速存在室房1:1传导。③本例心电图胸前导联为rS型，rSms，也支持室性心动过速诊断，另外，QRS波形态也不符合典型的左束支或右束支传导阻滞图形。④预激性心动过速是预激综合征患者伴发心动过速中的一种特殊类型，其基本概念是预激综合征患者发生各种心动过速时，房室之间存在经旁路前向传导的情况。显然，预激性心动过速时，心室部分或全部被旁路前向下传的激动除极，房室存在传导关系。
题8
最可能导致下面心电图（图8-1）中的QRS增宽的机制为：
A.加速性室性自主心律B.右侧游离壁房室旁道的间歇性预激C.间歇性左束支传导阻滞D.房束旁道的间歇性预激A
解析：加速性室性自主心律，与窦性心律几乎等频，QRS波呈不同程度的融合波，PR间期是变化的，如果是间歇性预激的话，PR间期在随预激波增大变短，第5、第6跳，它的PR间期只有40ms，心房激动时间不足以达到心室，因此考虑加速性室性自主心律，所以选A。
题9
13岁男孩，因为癫癎发作入院就诊。当时是飞机飞过他头顶后出现的癫癎发作，入院时心电图见图9-1。
患儿的一个表亲也在接受癫癎治疗。应该高度怀疑：A.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速B.癫癎C.先天性长QT间期综合征D.致心律失常性右室心肌病E.J波综合征C
解析：13岁儿童，因癫癎入院。作为儿童，如果发生癫癎样症状，一定要考虑离子通道病的可能，癫癎表现的抽搐很可能是因为意识丧失、晕厥引起（如阿-斯综合征）。
离子通道病中遗传性长QT间期综合征的发病率最高，约为1/（黑种人的发病率明显低一些）。致心律失常性右室心肌病（ARVC）虽然不是离子通道病，而是遗传性心脏病，发病率约为1/0。儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的发病率也低于长QT间期综合征。
该患者的诱发因素是飞机飞过，噪声较大，刺激交感神经而发病。ARVC一般和运动有关，发病年龄稍大，在20岁左右，13岁很罕见。J波综合征和交感刺激关系很小。所以选项A、E可能性小。
CPVT的特点是心脏结构正常，静息12导联心电图正常。
长QT间期综合征2型（LQT2）由突然噪声诱发发病，如飞机、突然的开门、闹铃。
该患者心电图符合长QT间期综合征。对患儿家系调查，又发现1例诊断为癫癎的LQT2,，给予ICD治疗。
这个题目的焦点是以QT间期计算。首先，强调不能依靠心电图机的计算。该患者机器数据是ms，实际应该是ms左右。其次，V3-4导联的T波（图9-2）带切迹，与低钾的情况类似，LQT2的患者，T波在下壁导联和V2-4导联也会出现这种情况，类似U波的情况下，计算QT间期的时候，需要包括，低钾情况下，如果不将病理性U波包括进去，QT间期是短的，只有将U波计算进去的QT间期，才能真实地反映低钾情况下的QT间期及心室肌复极的具体情况。最后，心动过缓QTc的计算，Bazzet方程不准确。QTc最准的是Fridericia方程。FDA报道药物对QTc影响时，基本用这个方程。
在美国儿童以癫癎为表型的疾病，按照癫癎治疗后死亡。其实有可能有病例报道，儿童患离子通道病。
题10
下列哪项不是尖端扭转型室性心动过速（TdP）的特征：
A.常在动作电位2相或3相时由触发活动（早期后除极）诱发B.QT间期延长C.可以被心动过缓导致的短长间期恶化D.多形性室性心动过速E.药物诱发多通过阻断晚钠电流而实现E
解析：年AHA/ACC/HRS关于处理室性心律失常及预防心脏猝死的指南（AHA/ACC/HRSGuidelineforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath）明确指出尖端扭转型室性心动过速（TdP）是在长QT间期情况下发生的多形性室性心动过速。虽然TdP属于多形性室性心动过速的范畴，但将多形性室性心动过速都称作TdP是错误的。这是因为TdP的产生机制和临床处理与非长QT间期情况下的多形性室性心动过速是不同的。TdP在动作电位2相或3相时由早期后除极（EAD）诱发。药物诱发的TdP绝大多数是由于药物阻断迟发整流钾外向电流的快激活成分（kr）所致。而阻断晚钠电流则缩短心室复极时间，进而缩短QT间期，如晚钠电流阻滞剂美西律可以治疗长QT间期综合征，并可用于终止TdP。
来源：心动稳心
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