白癜风是否传染 http://m.39.net/pf/a_5743667.html体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持。随着发展和演变，如今ECMO的适应证更加广泛，已在心脏外科手术、暴发性心肌炎、心肌梗死、心脏骤停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及心肺器官移植等多个领域应用，并取得了一定的效果。近期，中国心胸血管麻醉学会牵头组织多学科专家，在参考国内外相关疾病诊疗专家共识和指南的基础上，结合我国ECMO临床实践，制定了不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识。心脏外科术后ECMO支持治疗适应证：（1）心脏外科术后心原性休克的治疗；（2）心脏移植后严重供体器官功能衰竭的治疗；（3）心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗；（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。绝对禁忌证：（1）恶性肿瘤；（2）不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害。相对禁忌证：（1）心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；（2）心肺复苏时间超过30min者。脱机标准：（1）ECMO循环支持流量为患者正常心输出量的20%；（2）在停用或小量血管活性药物的条件下，血流动力学、心脏超声监测及血气分析指标明显好转：血流动力学稳定，评价动脉压60mmHg，脉压20mmHg，中心静脉压10mmHg，左心室压12mmHg，LVEF40%，混合静脉血氧饱和度60%，乳酸2mmol/L；（3）无恶性心律失常。脱机时逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量，缓慢减少ECMO的流量，当流量减少至仅为患者血流量的10%时，可考虑停机。成人心肺复苏的ECMO治疗目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：（1）年龄18~75周岁；（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15min；（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；（4）传统心肺复苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。绝对禁忌证：（1）心脏骤停前意识状态严重受损；（2）多脏器功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；（4）左心室血栓；（5）严重的主动脉瓣关闭不全。相对禁忌证：（1）主动脉夹层伴心包积液；（2）严重的周围动脉疾病；（3）心脏骤停时间已超过60min。将ECMO引入心肺复苏可能引发一些伦理问题。这些问题主要涉及体外心肺复苏的开始和结束。虽然体外心肺复苏相对于传统心肺复苏的优势越来越多，但还没有一个明确的指南来指导治疗。通常在体外心肺复苏前不能判断它是否有效，但该技术却能够人工支持生命直到结束。暴发性心肌炎的ECMO治疗适应证：（1）心脏指数2L/（m2·min）；LVEF40%~45%，左心室短轴缩短率26%；（2）动脉血气分析指标：pH7.15、碱剩余-5mmol/L、乳酸4.0mmol/L且进行性加重，尿量0.5ml/（kg·h），毛细血管再充盈时间3s，中心静脉氧饱和度50%；（3）使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO。（4）出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；（5）心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。禁忌证：（1）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。（2）长时间严重代谢性酸中毒，如乳酸10mmol/L持续10h以上。（3）长时间严重多器官功能障碍综合征。以上对“禁忌证”的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，其余均非绝对，如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECMO。暴发性心肌炎ECMO治疗的撤机方案：对于暴发性心肌炎患者关键指征是原发病缓解、心功能改善。撤机前建议行撤机试验：先将ECMO速降低至基线水平的2/3，继而降低至1/3，最终降低至最低水平（1~1.5L/min）。在撤机试验过程中，应用床旁超声心动图监测患者心功能情况，如患者LVEF≥20%，血流速度时间积分≥6，组织多普勒三尖瓣环侧壁收缩期峰值运动速度≥6cm/s，则可考虑撤离ECMO。如果患者无法完成撤机试验，可能需考虑应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或考虑心脏移植等后续支持手段。急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO治疗适应证：（1）收缩压小于90mmHg，心脏指数2.0L/（m2·min）；（2）同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷，意识状态不稳定，补液复苏后收缩压仍小于90mmHg，血清乳酸2.0mmol/L且进行加重，尿量30ml/h；（3）依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。这些患者只用药物治疗常常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。绝对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤）；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；主动脉夹层等。相对禁忌证：严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证，如严重肝损伤；血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）等。待患者生命体征平稳，即可逐步降低CMO量，通常ECMO流量在3~4h调约1L/min，或者每6~24h下调0.5L/min。此时可适当上调呼吸机参数和血管活性药物，评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标。如ECMO流量1.5L/min时，患者的混合静脉血饱和度65%，动脉血氧饱和度90%，超声心动图提示LVEF30%，生命体征趋于平稳，则可考虑撤机。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的ECMO治疗适应证：（1）使用机械通气时间7d；（2）氧合指数50mmHg超过3h；氧合指数80mmHg超过6h；（3）或呼吸频率上升至35次/min，保持平台压≤32cmH2O条件下调整机械通气设置，动脉血pH值仍7.25且伴有动脉血二氧化碳分压60mmHg超过6h。若患者原发性疾病为类似新型冠状病毒肺炎等急性肺部改变所致ARDS，重症及危重症ECMO指征及时机应该前移。ARDS患者ECMO的治疗目标：由于病变肺功能的下降，以及出于肺保护目的而下调了机械通气支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血症，但不应以提高脉搏血氧饱和度作为VV-ECMO治疗的目标。一般来说，在没有严重贫血的情况下，85%的脉搏血氧饱和度水平可以满足患者的氧需求。通过调节气体流量可以比较容易地调节血二氧化碳水平，一般维持在40mmHg。
肺移植患者的ECMO管理
适应证：经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。
绝对禁忌证：（1）根据现行标准认为不适合行肺移植手术；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）败血症或菌血症；（4）无法实施全身抗凝；（5）未得到控制的转移
性恶性肿瘤；（6）伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病；（7）急性脑出血或脑卒中。
相对禁忌证：（1）年龄65岁；（2）体重指数30kg/m2；（3）一般状况差；（4）长期呼吸机支持，如气管插管7d；（5）ECMO置管困难；（6）等候者处于致敏状态，预计需要较长时间才能等候到合适的供肺。
撤机策略：术后患者如果呼吸、循环功能逐渐稳定，应尽快撤离ECMO。
对于肺移植术后患者，如为VV-ECMO模式，逐渐减低ECMO血流量至2.5~3.0L/min，然后逐步减低ECMO通气量，在原有机械通气条件不变情况下，氧合仍维持满意，无二氧化碳潴留，影像学改善明显，可考虑脱离VV-ECMO。
对于VA-ECMO模式，除肺功能恢复之外，需充分评估心功能恢复情况，通常的心功能恢复指标包括：低剂量血管活性药即可维持血流动力学稳定、自身脉压≥20mmHg、床旁超声心动图指标改善（包括心脏每博排出量、心室大小、主动脉速度时间积分、射血分数等）。
ECMO期间的镇静、镇痛管理在ECMO实施的最初12~24h内，应在插管和处理过程中维持患者一定镇静状态，避免在插管过程中自发呼吸可能导致空气栓塞，最小化新陈代谢速率，避免运动可能导致插管困难，使患者感到舒适。给药方法一般采取静脉给药方式。在器官功能稳定后，建议根据停止所有镇静药物以进行彻底的神经系统检查（意识、神经反射）。然后再根据患者病情及患者的焦虑和躁动程度调整镇痛、镇静目标。对于暴发性心肌炎患者，实施VAECMO支持过程中，根据病情调整镇痛、镇静目标，维持患者浅镇静或清醒舒适状态；对于VVECMO支持的ARDS患者，推荐予以镇痛为主，浅镇静策略，并早期积极物理治疗及康复运动。来源：中国心胸血管麻醉学会，中华医学会麻醉学分会，中国医师协会麻醉学医师分会，等.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（版）.中国循环杂志,,35:-.转载：请标明“中国循环杂志” F:FE8, F1:9D73F1E4, F2:4CA6DE6B, F3:54ED, T:, y:FED5DFAF }"href="
本文编辑：佚名
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