大家好，我是麦憬霆，一名心内科医生。
今天，我要跟大家分享心衰抢救方面的小经验。
有同学会说「治疗心衰谁不会，强心、利尿、扩血管三步曲啊」。
是的，讲起来这些招数很简单，如何和当班护士配合，以最高的效率打好「三步曲」这套组合拳，实际是有讲究的。
举例来说，当我们值班遇上急性左心衰的患者，憋喘严重，在临床实际工作中，如何应急处理呢？
三个数值判断病情
首先，护士上监护，给予吸氧。
值班医生进行鉴别诊断，并快速翻查病历，判断病情。当然，病历很厚，等不及全部看完，这个时候，主要看三个关键数据：
一看EF值，是否下降？EF值下降，考虑用西地兰。
二看血钾，血钾很高或很低，使用利尿剂或强心药物需要谨慎了。
血钾很低，用利尿剂将加重低钾血症，增加心律失常风险，而这时使用强心药物中毒风险也是明显增高的。另一方面，血钾较高，使用强心药物也是要谨慎的，也容易诱发心律失常。
三血肌酐决定了我们使用利尿剂的类型和强度。比如，患者肌酐umol/L～umol/L，你推20mgiv的速尿好像毛毛雨一样，没有什么反应，可能需要考虑使用托拉塞米。（通知家属到场，简单告病重）
打好「三步曲」组合拳
临床工作中可能大部分都会按照上述流程，依次「强心、利尿、扩血管」用药。但你有没有思考过，先用哪个后用哪个，效果会大大不同。
为什么呢？
因为，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。目的是除了排尿之外，还有扩血管的作用，15～30分钟扩血管的作用就显示出来了。
因此，首先使用利尿剂。
然后，配置硝甘、硝普钠。扩血管药物先上，对急性心衰尤其伴有血压增高的患者起关键作用。西地兰需要缓慢静注射，可以放到最后慢慢完成。
这样，整个药物的使用效率就会提高很多。
所以，「强心、利尿、扩血管」的正确顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。
接下来，判断患者是否处于急性心衰的应激状态，必要时予吗啡，插尿管。
打完「组合拳」之后，护士给患者抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌损伤标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。
治疗的过程中，观察患者症状，血压，心率，尿量（必要时插尿管），调整药物。
心衰处理的原则大家都知道，但有时不免乱了阵脚。有的医生利尿不推，先慢慢推10~15min西地兰；有的护士放着药物不用，先抽血。
本末倒置，招数虽相同，效果肯定大不相同。
以上这些仅仅是用药问题中的沧海一粟。只有知道了诱因，才能更加合理用药。
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本文编辑：佚名
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