患者男性，60岁，4年前因“三度房室传导阻滞”植入双腔起搏器（型号：波科S)，常规复查，无不适主诉，行起搏器程控：心房、心室起搏阈值、感知及导线阻抗均正常范围，腔内图记录到房性心动过速反应（ATR）事件（自动模式转换），腔内图如下（上下两图为连续记录）：
起搏器各项参数设置如下：
请问，对于该患者最合理的处理是？
A、应用抗心律失常药物。
B、调整心房感知灵敏度。
C、调整心室起搏输出电压。
D、调整房性心动过速反应的频率。
答案
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B
腔内图标记解析：
A心房通道，V心室通道，AS心房感知，VP心室起搏，(AS)心房不应期感知，ATR-FB房性心动过速反应-模式转换，VP-FB模式转换状态下的心室起搏。Vp-a间期。
1?图中心房通道可见较快频率的房波，可以明确为起搏器心房通道感知到快速的心房激动而触发房性心动过速反应（即自动模式转换），但仔细观察，可以发现心房波频率不等，可见大小不等两种心房波，分别用A与a表示,A-A间期固定，Vp-a间期固定，ms，考虑两种心房波来源不同，a波与Vp关系固定，考虑与其相关，可能为①心房远场感知QRS波②室房逆传P波。这两种情况V-a间期皆是固定的。心房远场感知通常V-a较短，室房逆传可短可长。
如何区别两者？图二绿箭头处aA间期仅ms，A波形较大，心房通道标记为AS，是真正的心房除极波形，其前ms的a波则不可能是真正的心房除极波，因为落在心房肌的不应期-ms内，所以a是心房通道过感知心室起搏QRS所产生的心房波，即心房远场感知，而A波为真正的P波，其频率相等，并未达到发生自动模式转换的频率。导致自动模式转换的原因是大部分a被心房通道标记为心房不应期感知（AS），参与心房计数，如此，就可以明确出现模式转换的原因是心房远场感知QRS波所造成的。
2?程控处理，如何避免心房远场感知造成的模式转换呢？
①延长A-BlankafterV-Pace(类似心室后心房空白期PVAB)，使得心房远场感知落入其间，标记为[AS]（空白期心房感知），不参与心房计数，就可以避免因心房远场感知所导致的模式转换了。
②调整心房感知灵敏度，提高心房感知灵敏度数值，使心房通道不会远场感知QRS波，本例心房感知灵敏度0.75mv，提高至1.0mv甚至更高，观察VP后若a处对应的（AS）全部消失，则可解决问题。
3?答案中只有B，调整心房感知灵敏度符合。A用抗心律失常药物，D调整房性心动过速反应的频率，均不能解决问题。C调整心室起搏输出电压，本例心房通道a波落后于心室通道V波ms，为心房远场感知，非交叉感知。（交叉感知是指感知到对侧心腔起搏电信号，远场感知是感知到对侧心腔的除极波信号）降低心室起搏输出电压不一定能消除心房远场感知，从本例VP97%可知，是心室起搏依赖患者，降低心室输出电压存在危险，不可取且不一定有效。所以C不符合要求。
相关知识点：
波科房性心动过速反应（自动模式转换）：
波科起搏器AS和（AS）均参与心房计数，当AS（AS）频率大于设定的房性心动过速检测频率如bpm，记为ATR↑，计数数字加1，当AS（AS）频率小于设定的房性心动过速检测频率，记为ATR↓，数字减1，当数字连续计数至设定的Entry计数（开始计数），如8时，启动房性心动过速持续时间，计算持续的心室QRS个数，如设定为8；同时，也启动Exit计数（结束计数）。如满足持续时间，则开始ATR-FB,FB即Fallback，（房性心动过速反应-模式转换）。
图一末端ATR-FB处即满足Entry计数，后又满足持续时间后发生了模式转换。本例模式转换为VDI模式，VDI与VVI相比，多了心房感知功能。V-V间期内感知心室QRS，抑制心室起搏，没有感知到QRS，则发放VP。
来源：八仙聊起搏
解析作者：医院
谭贺医院
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本文编辑：佚名
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