学术荟萃李乔华食管心电图对室速室房传导关

一、室性心动过速概述

　　（一）定义

　　凡起源于或发生在希氏束以下部位的心动过速称为室性心动过速。　　自发：连续3个以上；诱发：连续6个以上；

　　（二）发生机制　　1.自律性；2.折返性；3.触发性

二、室性心动过速ECG特点

　　（一）室房分离

　　（二）室性融合波、室上性夺获　　（三）额面电轴—无人区电轴（noman’sland）　　（四）QRS波形态　　（五）QRS波同向性　　（六）QRS波时限

　　（一）室房分离　　室房分离诊断VT的特异性% 　　室房分离是鉴别VT和SVT的重要条件

　　识别室房分离的注意事项　　1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别—肢体导联

——风吹草低见牛羊

　　2.体表心电图具有一定的局限性：　　室速时频率快、QRS波过宽，心电图上常常看不到明确的P波。

　　3.ESO可记录到高尖的P波暴露出室房分离，有助于识别，明确诊断。

　　（二）室性融和波和室上性夺获　　约5%的几率发生室性融合波和室上性夺获。　　发生条件：(1)心室率bpm；(2)无室房逆传；(3)房室结下传功能正常。

　　（三）额面电轴

　　无人区电轴（noman’sland）　　当QRS波的额面平均电轴位于-90°～-°区域（西北象限，电轴极度左偏或右偏）　　10％的室速具有无人区电轴。无人区电轴诊断VT的特异性%

　　（四）QRS波形态

　　1、如QRS波呈RBBB图型：　　①VT时V1导联呈“R、Rs”型，R波时限30ms；

　　②“丑征”（uglysign）-Moulton提出　　③VT时V6导联R/S1

　　2、如QRS波呈LBBB图型：　　VT时V1导联r波时限30ms, 　　S波降支有顿挫或QRS波　　起始至“S”的最低点60ms。

　　（五）QRS波的同向性

　　胸前导联　　①正向同向性：VT：敏感性：60％～70％　　②负向同向性：VT：特异性：％

　　（六）QRS波时限

　　Akhtar提出具体诊断VT的标准：

　　右束支阻滞：QRSms；左束支阻滞：QRSms；

　　QRS波时限大于ms，绝大多数为VT。

　　特发性室速QRS波时限：～ms，甚至≤ms。

三、食管心电图（ESO）

　　是将食管电极放置于心脏后方食管内，相当于在左房后壁记录心外膜心电图，所以P波高大，形态近似于心内电图，且操作简单。

基础部分：最佳刺激部位

单极食管心电图

双极食管心电图

四、食管心电图对室速室房传导关系的诊断

　　室性心动过速发作时经常出现激动从心室向心房的逆向传导。

　　Kistin食管导联研究21例室速结果显示：　　1、室房分离7例（33%）；　　2、1:1室房传导10例（47%）；　　3、室房传导阻滞4例（19%）。

　　Wellens和Lie研究45例患者心电图：　　1:1室房传导29例（64%）；　　当心室率很快时，室房传导较少见，7例心室率大于bpm时，只有1例存在室房传导。

　　Akhtar等报道的例室速结果显示：　　1、室房分离55%；　　2、1:1的室房传导25%；　　3、室房传导阻滞20%；　　一个规律是室房逆向传导的RP间期为0.11s或更长。

　　我院行食管电生理检查并确诊为室速者67例，结果显示：　　室房分离39例（58.21%）；　　室房逆传28例（41.79%）：　　其中：室房1∶1传导16例（23.89%）；　　室房2∶1传导7例（10.45%）；　　室房文氏型传导5例（7.45%）。

　　（一）ESO诊断室房分离

典型病例1：

　　患者男性，29岁，反复心悸5年，再发加重5天。患者未行特殊处理，持续5天后症状自行终止。为明确心悸原因来我院食道调搏检查。

图1A：Ⅱ导联偶见P波，是室房分离还是室房传导？

图1B：ESO导联清晰显示P波与QRS波无关，心室率＞心房率。

ESO诊断：室速—室房分离

　　（二）室房1∶1传导　　室房1:1逆传：在室速中每个QRS波后伴随有一个P波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是倒置的，此P波是心室逆传激动心房形成的逆传P-波。

　　室房1:1逆传应与阵发性室上速（如AVRT）的房室1:1关系相鉴别。即使ESO也不易与室上速伴差传鉴别，可根据体表心电图特征和心房超速刺激能否终止心动过速进行鉴别。不能终止的考虑为室速，能终止的考虑为室上速。

典型病例2：

　　患者女性，20岁，发作心动过速持续5天，医院诊断为PSVT伴右束支差传，用各种抗室上速药物治疗无效转来我院急诊科。

图2A：自发心动过速肢导联心电图—P波不明显

图2B：宽QRS波心动过速（V1、ESO导联）

　　发作时示右束支传导阻滞型，ESO的R波后均可见P-波，呈1：1室房传导，RP-＞70ms，曾误诊为AVRT伴室内差异性传导。

图2C：S1S1超速刺激时，S1脉冲刺激起搏心房下传心室，使QRS波群变窄，停止刺激后不能终止心动过速。

　　TEAP诊断：室性心动过速1：1室房传导。　　心内电生理证实为左室间隔室速。

　　（三）室房2∶1传导　　室性心动过速时因心室激动频率太快，房室结或心房还未脱离不应期，室房逆传时不能1:1夺获心房，表现为2:1室房逆传。

典型病例3：

　　患者男性，41岁，阵发心悸1年，近9天发作频繁，本次发作持续2天。

图3A：自发宽QRS波心动过速12导联心电图，QRS时限ms，频率bpm，呈RBBB型，V1出现深倒的P-波，每2个QRS波后出现1个逆行P-波，P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，提示室速伴室房2：1传导。

图3B：V1和ESO导联同步记录，ESO的P-波高大直立，表现为2：1室房传导关系。

　　（四）室房逆传文氏型　　室速时心室激动室房逆传呈文氏现象，室速在脱离房室有效不应期后，可沿希氏束-房室结逆传心房，逆传逐渐延缓，呈逆传文氏现象。

　　室速发生文氏型逆行传导时，在ESO可清楚测量出逐渐延长的R-P-间期，从而明确诊断;

典型病例4：

　　患者女性，27岁，阵发性心动过速3年。本次发作持续有6天，医院治疗无效转来我院急诊科，急诊食管心房调搏终止心动过速。

图4A：自发性宽QRS波群心动过速心电图（肢导联及V1导联）

　　心动过速频率bpm，P-在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，为逆行P-波，V1导联清晰的表现出3：1的传导形式，QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s，酷似室速3:1逆传。

图4B：自发性宽QRS波群心动过速心电图（V1、ESO）

　　V1、ESO同步记录，ESO显示RP-间期逐渐延长后脱落，呈3:2室房文氏型传导，而不是室速3：1逆传。

　　（五）交替出现文氏型室房逆传及2：1室房逆传

典型病例5：

　　患者，男性，40岁，心悸2年，再发加重2小时入院。

图5A：肢导联初看似室房分离

图5B：ESO心电图显示交替出现室房文氏型逆传及2：1室房逆传

小　结

一、室速时重视心电图的几项％效应

　　房室分离：％室速

　　无人区电轴：％室速　　胸前导联负向同向性：％室速

二、ESO对室速的诊断作用

　　因ESO的P波高大易于辨认，在诊断心律失常时有独到之处，已成为临床心电图重要的辅助诊断方法。

　　1、对室速伴室房分离的诊断：　　ESO的P波不受室速QRS波群时限的影响，在宽QRS波群中脱颖而出，十分容易辨认，使有室房分离室速的诊断变得相对简单。

　　2、对室速伴1:1室房逆传的诊断：　　室速伴1:1室房逆传应与AVRT鉴别，利用食管心房调搏超速刺激，心动过速能否被心房刺激所终止，不能终止时多支持室速的诊断。

　　3、对室速伴2:1及文氏型室房逆传的诊断　　室速发生2：1逆传时，在ESO可清楚看到2个QRS波后1个逆行P波，R-P-间期固定；　　室速文氏型逆传时，ESO可测量出逐渐延长的R-P-间期，从而明确诊断。

作者：李乔华（医院）

专

家

简

介

　　李乔华，医院心血管内科二级主任医师，教授，硕士生导师。国内知名的心脏电生理专家。　　现任：湖南省康复医学会常务理事；湖南省康复医学会首届心电学会主任委员；湖南省心电专科联盟委员会顾问；中国心电学会心房调搏学专业委员会副主任委员；中国心电学会心房调搏湖南培训中心主任；中国心电会诊中心副主任委员；中国医药信息学会副主任委员；中国医药生物技术协会心电学会常务委员；中国心电学会第二届动态心电图专业委员会专家委员会委员；中国医师协会心电专家委员会常委；中国临床心电学会常务委员；中国心律学会女性心律失常委员会常务委员；中国心律学会无创心电生理委员会委员；中国医药信息学会康复专委会第一届委员会副主任委员；中国远程心脏监护技术学会专家委员；　　《临床心电学杂志》、《实用心电学杂志》常务编委，《中国医师杂志》编委。荣获“中国杰出心电学工作者”及“无创心脏电生理学贡献奖”。多次荣获湖南省科技进步成果奖及医疗新技术成果；主编专著3部。参编专著26部，核心期刊发表科研论文80余篇。

　　参与3部中国专家共识编写：1、食管心脏电生理中国专家共识（）；2、窦性心率震荡临床应用中国专家共识（）；3、心电图诊断术语规范化中国专家共识（）。

　　主要研究方向：心律失常心电图及食管心脏电生理学。