李洁１，崔俊玉２
１．医院心内科
２．医院
《临床荟萃》
动态心电图（AECG），又称Holter或Holter检查，１９５７年由美国著名学者ＮｏｒｍａｎＪ．Holter提出，用于长时间连续的记录体表心电图，１９６１年正式应用于临床。这是２０世纪生命科学中最重要的发明之一。动态心电图经过５０余年不断发展和完善，现已成为无创心电辅助诊断技术领域应用非常广泛、临床上最为常用的心电图检查工具之一。近２０年来，动态心电图又增加了多项新功能，随着这些新功能的应用，将动态心电图的临床辅助诊断功能，扩展到对临床治疗效果的评价和预后的推测，为动态心电图的临床应用开拓了更广泛的应用领域，提高了动态心电图的临床应用价值。目前动态心电图在各级医疗机构广泛应用，为了更好地发挥其作用，有必要对该项技术进行规范化培训。本文参考相关指南、共识及专家建议，结合作者经验撰写动态心电图临床操作标准化方法供临床使用时参考。
１动态心电图检查的适应证
１．１对阵发性心悸等症状患者进行检测，以确定其症状是否由心律失常引起。
１．２对间歇性不明原因晕厥、先兆晕厥或头晕、黑曚现象进行检测，确定是否与心律失常相关，并可进行定量分析及危险评估。
１．３对发作性胸痛患者，特别是运动或情绪激动时胸痛的患者进行检测，判定胸痛是否为心肌缺血所致。
１．４协助鉴别心绞痛的类型，如变异性心绞痛、劳力心绞痛、卧位心绞痛。
１．５对已确诊的冠心病患者进行定性、定量及相对定位分析。
１．６对心肌梗死或其他心脏病患者的心功能进行初步评估及生活能力评定。
１．７检测无症状心肌缺血。
１．８判断窦房结功能，并对心脏的变时功能做初步评估。
１．９确定药物、介入及手术疗效。
１．１０检测起搏器起搏、感知功能及评价起搏器参数和特殊功能。
１．１１检测长ＱＴ综合征、Ｂｒｕｇａｄａ综合征等患者的恶性心律失常。
１．１２进行心率变异性、心室晚电位、Ｔｐ－Ｔｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心律震荡、心率减速率（ＤＣ）等无创心电生理指标检测。
１．１３ 特殊人群的体格检查。
2动态心电图的基本技术指标
动态心电图由记录系统、回放分析系统和打印机三部分组成。记录系统中的记录器是影响心电图波形的关键指标，包括频率响应、采样率和分辨率。
２．１频率响应
是衡量线形电子学系统性能的重要指标。记录器的频率响应范围多为０．５～６０Ｈｚ。低频下限过高时，可使ＳＴ段失真；高频上限不够高时，可使ＱＲＳ复合波的幅度降低、形态变圆、较小的ｑ、ｒ及δ波消失。
２．２采样率
指记录器每秒钟采集心电信号的点数。采样率越高，采样周期越短，误差越小，采集的数据就能更精确显示连续的心电波形。如采样率过低，降低ＱＲＳ复合波幅度，波形连续性差。目前多数记录器的采样率为１２５、２５６或５１２Ｈｚ，记录起搏信号则需１００００Ｈｚ。
２．３分辨率
是记录器芯片运算采样数据并进行模－数转换采集信号的能力，用数码二进制表示，最小８ｂｉｔ。分辨率决定了ＱＲＳ复合波振幅测量的准确性。记录Ｔ波电交替分辨率至少应在１２ｂｉｔ以上。
记录器的频率响应、采样率、分辨率是和谐的统一。过分追求高采样率会使记录数据成倍增加，增加数据存储和下载负担；采用较低分辨率，则降低ＱＲＳ复合波振幅的精确性及图形形态僵直［１］。
３动态心电图检查前的准备
３．１物品准备记录器、导联线、数据卡（固态记录器不需要）、电池、优质电极片、胶布、绷带、９５％乙醇、纱布、专用砂纸、患者日记及剃须刀。
３．２了解及获取患者相关临床资料通过申请单及询问患者获取相关临床资料。
３．２．１一般资料登记患者的年龄、性别、电话、住院号／门诊号、联系方式等。
３．２．２患者的病史、当前症状及此次检查目的。
３．２．３既往重要的心脏检查，如心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉造影及心脏电生理检查的结果等。
３．２．４药物及非药物治疗情况，目前用药及剂量。
３．２．５对植入心脏起搏器者，尽可能了解植入时间、植入原因、植入部位、起搏器类型、有无特殊功能及设定的相关参数。
３．３描记常规心电图动态心电图检查前尽量描记１２或１８导联常规心电图，作为动态心电图分析与书写报告时的参考。
４动态心电图的检查方法
４．１记录器的选择
根据患者病情及临床需要决定记录器的导联数目及记录时间。单纯记录心律失常，可选择３或１２通道同步记录器。１２通道（或１８通道）同步记录器有助于确定心肌缺血部位及心律失常起源。植入心脏起搏器患者最好选用具有起搏通道或采样率高的记录器。心房颤动（房颤）患者最好选用具有房颤分析与定量的记录器。动态心电图一般记录２４小时。如病情需要，可选用连续记录４８、７２小时或１周的记录器。具有时钟的记录器便于患者准确记录，避免自行记录的时间与心电图实际时间不一致。
４．２更换记录器电池
为记录器更换新电池，如充电电池应检查电池电量是否充足。检查导联线是否完好等。
４．３确定模拟导联及电极粘贴位置
患者暴露前胸，确定模拟导联电极安置位置，常用模拟导联电极有两种。
４．３．１模拟３通道导联电极粘贴位置３通道导联属于双极胸导联，有７条导联线。一般建议选择模拟Ｖ１、Ｖ３（或ａＶＦ）、Ｖ５。
①模拟Ｖ１（ＣＭ１、ＭＶ１）：正极位于Ｖ１位置上（黑），负极位于胸骨柄左侧（棕），可记录与Ｖ１类似心电图。
②模拟Ｖ３（ＣＭ３、ＭＶ３）：正极位于Ｖ３／Ｖ４位置上（黄），负极位于胸骨柄（蓝），可记录与Ｖ３、Ｖ４类似心电图。
③模拟Ｖ５（ＣＭ５、ＭＶ５）：正极（红色）位于Ｖ５位置上，负极（白）位于胸骨柄右侧，可记录与Ｖ５类似心电图。
④模拟ａＶＦ（ＣＭＦ、ＭａＶＦ）：模拟Ｖ３导线连于模拟ａＶＦ位置，即电极正极（黄）位于左锁骨中线肋弓处，负极（蓝）位于胸骨柄处，可记录与ａＶＦ类似心电图。
无关电极（绿）可置于任何位置，为避免电极脱落及减少干扰，一般置于活动度较小、皮肤皱褶较少处，如右锁骨中线肋弓处（图１）［２］。不同厂家记录盒导联线的颜色不同，应按其要求粘贴。
４．３．２模拟１２导联电极粘贴位置
有１０条导联线，包括６条胸导联线和４条“肢体导联线”。Ｖ１－Ｖ６与常规心电图连接部位相同，而“肢体导联”则是连于胸壁。“肢体导联”应置于活动度较小，皮肤皱褶较少处，以减少电极脱落及干扰，即ＲＡ电极分别置于右锁骨下窝处，ＬＡ电极置于左锁骨下窝处，ＬＬ置于左锁骨中线与肋弓交界处，ＲＬ（无干电极）可置于胸部任何位置，一般置于右锁骨中线与肋弓交界处（图２）。
４．４皮肤处理
用９５％乙醇纱布或其他脱脂剂擦拭欲粘贴电极处皮肤，对于皮肤粗糙（阻抗较高）的患者可再用砂纸片轻磨皮肤表面，以降低皮肤阻抗。对于胸部毛多者应剔除局部胸毛，以便电极片的粘贴去除。
４．５粘贴电极
建议使用一次性优质电极片与记录器导联线相连，然后将电极片粘贴在选定位置的皮肤上，胶布固定，再将导联线捋顺用绷带系牢，防止电极片脱落及干扰。
４．６开启记录器
开启记录器，校对时间，并在患者日记上标明开始时间。
４．７检查各通道波形
佩戴具有波形显示屏记录器患者，开机后观察即时心电波形，各通道波形应平稳无干扰，如有干扰应查找原因并处理，必要时更换导线或记录器。４．８记录不同体位心电图
欲观察ＳＴ－Ｔ改变的患者，最好记录不同体位时动态心电图［３］。４．９佩戴记录器
将记录器放入小挎包挂在患者腰间或斜背肩上。
４．１０告知患者记录期间的注意事项
４．１０．１告诉患者如何记录日记
包括日常活动情况及时间段（开始时间－结束时间），特别是出现症状时应详细记录症状起始、结束时间及诱因。佩戴有时钟的记录器，日记的时间以记录器的时间为准。
４．１０．２介绍记录器事件按钮的使用
当患者突然出现症状不便或不能书写日记时按压事件按钮，症状消失或方便时应补记当时症状。
４．１０．３指导患者正确的活动方式
患者可正常活动，减少上肢及胸廓过度运动，避免出汗过多。不要在胸前放置其他物品或抱小孩，远离电磁辐射等干扰心电信号的环境。记录期间不做影响电极的检查如心脏超声。为减少静电干扰，建议穿棉质内衣。
４．１０．４嘱咐患者爱护记录器，防水、防震荡及碰撞。
４．１０．５告诉患者摘卸记录器的时间及地点
对于佩戴记录器的患者，应携带日记提前到动态心电图室或指定地点等候摘卸记录器。由于病情变化或其他特殊情况可提前摘卸。
４．１１摘卸记录器
２４小时记录器，总记录时间应在２２小时以上，有效数据占总数据９０％以上。使用４８、７２小时或１周记录器的患者，应按时摘卸。如患者病情变化或其他特殊情况可提前结束记录。在摘卸记录器时，患者需将日记交工作人员。摘卸记录器后，将记录器或数据卡连同患者日记放在一起（最好放入同一口袋内），防止与其他患者资料混淆。还要检查记录器及导线有无损坏。
５动态心电图分析及选图
５．１尽早分析
尽早将数据传送到动态心电图分析系统进行分析，尤其有症状或危重病例。
５．２输入患者基本信息
录入姓名、性别、年龄及（或）出生日期、身高、体重、门诊号／住院号、科室、申请医生、是否携带心脏起搏器、用药情况、患者联系电话等。
５．３分析动态心电图
按标准分析软件做出初步分析结果，然后通过人机对话进行校正。人机对话时首先通过模板和对应的条图对ＱＲＳ波进行分析与定性。对于通过模板不能纠正的搏动需人工逐个改正。必要时（如房性期前收缩、停搏）需更改分析参数后（提前程度、停搏时间）再次分析及人工校正。
５．４自动选图与补充选图
分析程序中常规设定最快心率、最慢心率及某些心律失常的心电图列为自动打印内容。分析者应根据动态心电图表现及患者日记在自动选取基础上人工补充选择有诊断价值的事件心电图加入打印任务中。应强调对于阵发性快速或缓慢心律失常以及心肌缺血等患者，不仅要打印发作中心电图，还要打印发作起始及终止时心电图。对于患者日记中有症状时心电图及事件按钮时心电图需要打印，无论心电图有无异常。
５．５打印与装订
可单面或双面打印。打印报告及图形要清晰。将打印报告及心电图与患者日记装订在一起，供临床医师参考。
５．６危急值心电图报告
分析过程中发现急性冠状动脉综合征、严重快速、缓慢型心律失常等危急值心电图要及时联系开单医师，必要时联系患者［４］。
６．１基本情况及统计总结
６．１．１基本情况
位于报告首页，包括：动态心电图编号、患者姓名、性别、年龄或及出生日期、身高、体重、门诊号／住院号、科室、申请医生、是否携带心脏起搏器、用药情况、患者联系电话等。
６．１．２记录开始时间、结束时间、总时间。最快心率及发生时间、最慢心率及发生时间、平均心率、心搏总数。
６．１．３心律失常统计
包括室性心律失常、室上性心律失常的心搏总数、期前收缩数量、心动过速发生阵次及发生时间，最快心率持续长度及发生时间；房颤或及心房扑动（房扑）发生阵次、最长持续长度及起止时间，记录期间持续的总时间及占总记录时间百分数（总负荷）；心动过缓心律失常中Ｒ－Ｒ间隔（或停搏）大于２秒或３秒的次数、最长Ｒ－Ｒ间隔（或停搏）长度及发生时间；心率变异的统计数值；心脏起搏总心搏数及占总心搏的百分数；ＳＴ段及Ｑ－Ｔ间期的分析结果［５］。
６．２小时统计表
多位于报告第二页。为记录期间各小时最快心率、最慢心率、平均心率、各类心律失常的统计汇总表。
６．３心率趋势图、散点图、心率变异数值及趋势图、ＳＴ段分析结果及趋势图等。
６．４统计自动选取及人工补充选取的心电图
包括最快心率心电图、最慢心率心电图、某些心律失常心电图、ＳＴ改变心电图及人工补充选取心电图等。
７动态心电图汇总报告的书写
结合患者日记将自动及人工矫正后的结果进行扼要总结（不要完全重复首页内容），打印或手工书写于动态心电图首页的空白处，也可填入专用动态心电图报告单。由于动态心电图表现不同，汇总报告的书写重点也不同，现将常见动态心电图报告的描述要点列举于下，供参考。
７．１记录开始时间、结束时间及记录总时间，总心搏数，最快、最慢心率及发生时间、心律性质，平均心率。
７．２基本心律的描述
确定基本心律或主导心律，如窦性心律、房性心律、房性心动过速、房扑或房颤、房室交界区心律、房室交界区心动过速、室性心律、加速性室性心律、室性心动过速、心房起搏心律、心室起搏心律、房室顺序起搏心律、心房感知、心室起搏心律等；还要标明其频率及节律。
７．３窦性心律描述
描述记录总时间内窦性心律的心搏总数、最快心率与最慢心率频率及发生时间，当时身体所处状态（运动中、坐位或卧位休息等），有无心悸或其他症状。日间与夜间心率状况。
７．４期前收缩
期前收缩性质（房性、室性或交界性），总数及占总心搏数百分比（期前收缩负荷），单个期前收缩与成对期前收缩的次数，单源、双源还是多源，是否构成联律（二联律、三联律或其他联律），有无ＲｏｎＴ现象等，期前收缩的分布（散在、日间、夜间或具体时间段）。期前收缩出现时有无心悸等症状。
７．５阵发性室上速
描述发作阵次、持续时间（多次发作可描述时间范围）和频率，发作时是否伴有心悸、胸痛或其他症状。根据各导联Ｐ波极性、形态及在心动周期中的位置，尽量做出具体诊断，如房性心动过速、交界性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等。若不能确定，则诊为阵发性室上性心动过速。还要注意有无ＱＲＳ形态及时限的变化（包括室内差异性传导），是否伴有ＳＴ－Ｔ改变等。
７．６阵发性房扑／房颤
描述发作次数、持续时间及心率快慢，发作时身体所处状态，是否伴有心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难或其他症状。还要描述最长一阵出现的时间、持续时间及伴随症状。有无ＱＲＳ形态及时限变化（包括室内差异性传导），是否伴有ＳＴ－Ｔ改变。如果动态心电图分析系统具有房颤分析功能，应标明房颤负荷（房颤负荷＝房颤时间／总记录时间）。
７．７阵发性室性心动过速
描述发作阵次、持续时间、频率及室性心动过速的心搏总数。还应注明室性心动过速系单源、多源、单形、多形、是否尖端扭转性室性心动过速、发作时有无心悸、胸痛、头晕及晕厥等症状。
７．８阵发性室扑或室颤
描述发作阵次，每次发作持续时间、频率及形态，发作时有无心悸、晕厥、大小便失禁等表现。
７．９心动过缓
是窦性心动过缓、交界性逸搏心律还是室性逸搏心律？心动过缓的频率、发生时间、持续时间及当时症状。
７．１０停搏
是窦性停搏、窦房阻滞、心室停搏或全心停搏？停搏发生时间、持续时间，停搏大于２或３秒次数，最长停搏长短及发生时间，当时症状，有无逸搏及逸搏心律等。
７．１１房室传导阻滞
一度、二度Ⅰ型或Ⅱ型、高度、三度传导阻滞。心室频率及有无症状。
７．１２束支传导阻滞
左束支阻滞、右束支阻滞或双束支阻滞，完全性还是不完全性，持续性还是间歇性，是否频率依赖性。
７．１３心室预激
完全或不完全预激。持续还是间歇。间歇性预激应注明出现时间及当时状况。有无房室折返性心动过速，如有应注明是窄ＱＲＳ波心动过速（顺向型），还是宽ＱＲＳ波心动过速（逆向型或顺向型伴差传）。
７．１４异常Ｑ波
出现异常Ｑ波，注意开始就有还是记录中新出现，还要结合动态心电图前常规心电图进行分析。如系新出现，并伴ＳＴ及Ｔ波改变，当时有胸闷或胸痛症状，说明发生急性心肌梗死。如开始就有，结合病史及常规心电图做出诊断。若无相应的临床病史或其他辅助检查支持的，则仅描述有异常Ｑ波。
７．１５ＳＴ段或及Ｔ波改变
是持续存在还是一过性、如新出现的一过性ＳＴ段抬高常提示急性心肌缺血，若伴Ｔ波高耸，提示心肌梗死早期或变异性心绞痛。还应注意是否伴有心率变化及房室传导阻滞等。如新出现的ＳＴ压低，应描述压低的形状、幅度（一般选择Ｊ点后６０～８０ｍｓ处测量）及持续时间。如一过性ＳＴ段水平型或下斜型压低≥０．１ｍＶ，持续≥１ｍｉｎ，发作间隔≥５ｍｉｎ提示心肌缺血，常伴Ｔ波倒置。单纯间歇性Ｔ波高耸伴胸痛，常是心肌梗死早期或变异性心绞痛。单纯间歇性Ｔ波倒置，常为心肌缺血表现［６］。
７．１６Ｑ－Ｔ间期改变
持续性还是间歇性，ＱＴ及Ｑ－Ｔｃ值，应结合临床资料（电解质、药物）做出推导性报告及提示。
７．１７心脏起搏
应注明心房起搏心律、心室起搏心律、房室顺序起搏心律、心房感知心室起搏心律等不同的心脏起搏方式。有无不起搏、间断起搏及不感知或间断感知，有无起搏器介导心动过速及跟踪性心动过速，有无特殊起搏功能的心电图表现等。不应轻易诊断起搏器故障或功能障碍，必要时与从事起搏器的医师商议或借助起搏器程控仪进行诊断。
７．１８患者日记
有症状（如胸闷、胸痛、心悸、头晕、黑矇等）时的心电图表现需要详细描述。
７．１９不能明确诊断的图形
当遇到不易明确诊断又不能忽略的心电图时，应描述图形。
７．２０心率变异
窦性心律心率变异性过小患者应提示。
8动态心电图报告
书写并打印动态心电图报告后，尽早发放给患者或申请医生，必要时签收。
９正确评估动态心电图结果
动态心电图能检测到常规心电图难以描记到的心电图形，是常规心电图的重要补充手段，其诊断标准同常规心电图。下列几种情况需提请注意：
９．１窦性心动过缓
常规心电图诊断窦性心动过缓标准是心率低于６０次／ｍｉｎ，但是在清醒状态下记录的，而动态心电图记录的是全天心电图，正常成年人夜间睡眠中，尤其凌晨０４：００～０６：００迷走神经张力最高，窦性频率常为４０～６０次／ｍｉｎ，甚至可低于４０次／ｍｉｎ，不能据此诊断为窦性心动过缓。动态心电图心动过缓的诊断为：全天总心率低于８万次、平均心率小于５５次／ｍｉｎ及最低心率小于３５次／ｍｉｎ。
９．２窦性心动过速
常规心电图诊断窦性心动过速标准是心率超过１００次／ｍｉｎ。动态心电图为全天连续记录的心电图，在运动或情绪激动时正常成人心率常达１１０～１５０次／ｍｉｎ，甚至高于１５０次／ｍｉｎ。不能据此诊断窦性心动过速。动态心电图心动过速的诊断依据为：全天总心率及平均心率。有学者提出窦性心动过速的诊断标准为２４小时总心率超过１４万次。
９．３卧位性
一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞少数人，尤其青少年在卧位时尤其夜间睡眠状态下可出现一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，这是由于卧位时迷走神经张力较高引起，属于功能性或生理性，定期随访即可，不应作为病理情况报告。
１０小结
动态心电图系最常用的长程心电图，是检测和诊断各种心律失常、心肌缺血、起搏器功能及评价治疗效果的重要工具。虽然该项技术相对复杂，如果每一步都能达到标准化、规范化，相信其检测结果会更准确，为临床诊断及治疗提供更多更可靠的心电学依据。
利益冲突：无
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