作者医院林明宽
摘要目的探讨阵发性心房颤动患者左右心房电传导的特性。
方法选取年4月—年5月住院行射频消融术的阵发性心房颤动患者19例为心房颤动组，另选取同时期住院的阵发性室上性心动过速或室性期前收缩患者23例为对照组，应用固定程序SIS，、、、、ms分别起搏高位右心房、低位右心房，分别测量冠状窦近端、远端不应期，高位、低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间。
结果对照组与心房颤动组冠状窦近端、远端不应期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组与心房颤动组不同起搏时间时高位右心房到冠状窦近端传导时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组与心房颤动组起搏时间、、ms时高位右心房到冠状窦远端传导时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；心房颤动组起搏时间、ms时高位右心房到冠状窦远端传导时间较对照组延长（P＜0.05）。心房颤动组起搏时间、ms时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间较对照组延长（P＜0.05）；对照组与心房颤动组起搏时间、、ms时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
结论阵发性心房颤动患者冠状窦组织和冠状窦心房交界处存在传导延缓，可能参与心房颤动的促发及维持。
冠状窦是心房间传导通路之一，尤其在心房下部间的传导中占据优势地位。冠状窦肌肉组织连接右心房和左心房，是心房间电传导的部分，也是Bachmann束的一部分[1]。Saremi等［2］研究65例正常窦性心律患者及7例心房颤动患者的冠状动脉CT，发现正常组有58例显示有冠状窦-左心房肌性连接存在，心房颤动组患者均显示有冠状窦-左心房肌性连接。陈芳等[3]研究发现，冠状窦内存在1条左右心房间的特殊的传导束，可能是一定条件下诱发并维持房性心律失常的心房间传导通路之一。冠状窦肌肉组织也是触发活动和房性心律失常的根源[4-6]。冠状窦肌肉组织传导延缓还与折返倾向和房性心律失常相关[7-9]。本课题组前期研究表明，阵发性心房颤动患者中，冠状窦肌肉组织存在传导延迟[10]。关于阵发性心房颤动患者左右心房电传导未见报道。本文探讨阵发性心房颤动患者左右心房电传导的特点，为明确阵发性心房颤动的发生机制提供一定的理论依据。
1.资料与方法1.1.临床资料
选取年4月-年5月住院行射频消融术的阵发性心房颤动患者19例为心房颤动组，其中男11例，女8例；年龄44～75岁，平均年龄（59.6±9.9）岁；病程7～月，平均病程（72.7±87.8）月。入选标准：（1）确诊阵发性心房颤动（指持续时间≤7d的心房颤动，一般≤48h，可自行转复为窦性心律）患者；（2）经食管超声证实无左心耳血栓。排除器质性心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进及肺气肿等疾病。常规术前超声检查心脏结构无异常。术前停用抗心律失常药物至少5个t1/2以上，术前3个月未使用胺碘酮。术前均获得患者及其家属的书面同意。
另选取同时期住院的阵发性室上性心动过速或室性期前收缩患者23例为对照组，其中男9例，女14例；年龄50～83岁，平均年龄(62.2±7.8)岁；病程1～月，平均病程（70.6±83.5）月。入选标准：（1）明确诊断为房室结双径路、室性期前收缩、右侧旁路患者；（2）既往无心房颤动发作史。排除标准：（1）年龄50岁以下；（2）有房性心动过速及心房扑动发作病史；（3）心腔内电生理检查提示左侧旁路患者。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（X2性别=2.，P=0.；t年龄=0.，P=0.；t病程=0.，P=0.）。
1.2.电生理检查以1％利多卡因局部麻醉，分别穿刺右侧股静脉及右侧颈内静脉。置入6F鞘管，放置电生理导管于希氏束和冠状窦。冠状窦电极（圣犹达生物科技有限公司，美国，电极间距2-8-2-8-2-8-8-2mm）放置良好。记录电生理仪为电生理及导管工作站Combolab（USAG．E）、心脏电生理刺激仪为东方DF-5A型（苏州市东方电子仪器厂）。希氏束电极放置：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于右房室瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到大致相等的A波和V波，在A波和V波之间可见-H波。冠状窦电极放置：（1）左前斜位透视冠状窦口位于膈肌上2～3cm，第9胸椎左侧缘。（2）心内电生理图显示右心房为大A波，冠状窦近端及远端为大A波小V波，A波时相在P波终末，V波与QRS波同相。（3）行冠状窦造影证实冠状窦位置，以确认冠状窦近端电极在冠状窦口。高位右心房电极放置：经股静脉送至右心房与上腔静脉交界处，贴近心房外侧壁，导管尾端1～2极与多导记录仪连接，显示大A波，与体表心电图P波起点同相。低位右心房电极放置：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到A波，也可记录到V波。1.3.刺激方案消融前，固定程序SIS。、、、、ms分别起搏冠状窦近端（9～10极）、冠状窦远端（1～2极）。电压4～8V，脉宽0.5ms，测量时纸速mm/s。程控刺激：分别于冠状窦近端、远端行S1S1刺激和S1S2刺激；S1S1刺激：刺激周长为ms；S1S2刺激，按8:1比例释放，联律周期从ms开始递减，步长-10ms，直至局部心肌组织有效不应期。1.4.高位、低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间测量起搏高位右心房及低位右心房时，分别测量高位右心房A波起始到冠状窦近端A波起始、远端A波起始的传导时间；测量低位右心房A波起始到冠状窦近端A波起始、远端A波起始的传导时间。连续测量3个心动周期取其平均值。1.5统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1.对照组与心房颤动组冠状窦近端、远端不应期比较
对照组与心房颤动组冠状窦近端、远端不应期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。表1.对照组与心房颤动组冠状窦近端、远端不应期比较（x±s，ms）
2.2.对照组与心房颤动组不同起搏时间时高位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较对照组与心房颤动组不同起搏时间时高位右心房到冠状窦近端传导时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组与心房颤动组起搏时间、、ms时高位右心房到冠状窦远端传导时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组与心房颤动组起搏时间、ms时高位右心房到冠状窦远端传导时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。
表2.对照组与心房颤动组不同起搏时间时高位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较（x±s，ms）
2.3.对照组与心房颤动组不同起搏时间时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较
对照组与心房颤动组起搏时间、ms时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组与心房颤动组起搏时间、、ms时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。表3.对照组与心房颤动组不同起搏时间时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较（x±s，ms）
3.讨论
冠状窦有助心房颤动的促发和维持通过其传导特性[11]。冠状窦提供右心房和左心房的传导缓慢连接，导致冠状窦和冠状窦左心房交界处激动延迟。冠状窦的慢传导和传导阻滞便于折返性心动过速沿冠状窦和冠状窦心房交界处传导。冠状窦肌肉组织的折返电路可能是心房颤动的机制。
研究发现，持续性心房颤动患者和阵发性心房颤动患者的Bachmann束不应期比对照组大，持续性心房颤动患者冠状窦口的有效不应期比对照组大；持续性心房颤动患者Bachmann束和冠状窦口的有效不应期的差异比阵发性心房颤动和对照组的大[12]。本研究发现，阵发性心房颤动和对照组冠状窦近端和远端不应期无差异，和上述国外研究结果不一致。主要考虑以下原因：样本量小未足以产生统计学差异；和入选的心房颤动类型有关，国外试验入选的是持续性心房颤动患者，而本研究入选的是阵发性心房颤动患者。该段是本研究和第12条文献比较，冠状窦口相当本研究冠状窦近端；Bachmann束相当于本实验的冠状窦远端。
本研究发现，对照组和心房颤动组高位右心房到冠状窦远端传导时间有差异,起搏时间、ms时显著；对照组和心房颤动组低位右心房到冠状窦近端、远端的传导时间是有差异的,起搏时间、ms时显著,说明心房颤动患者左右心房间存在传导延缓或阻滞。本研究和国外的研究类似。Platonov等[13]研究发现,对冠状窦远端进行程序刺激，阵发性心房颤动患者右心房到冠状窦近端传导时间比对照组长[（±47）ms与（69±16）ms,P0.05]。在递减起搏，持续性心房颤动患者在Bachmann束和冠状窦口的传导时间比阵发性心房颤动或对照组延长[12]。研究发现，89％存在冠状窦远端-左心房传导阻滞的患者，均有心房颤动或非典型房扑发作史[14]。冠状窦组织的传导延缓是增加房性心律失常的倾向[15]。Morita等[16]研究发现，犬冠状窦-心房连接处的电传导是变慢的。所以，冠状窦与左右心房间发生传导延缓或传导阻滞，易导致折返形成，继而诱发心房颤动的发生。本研究证实，心房颤动患者冠状窦存在电传导延缓或传导阻滞，但具体机制仍不清楚，可能与心房颤动患者的电重构和解剖重构有关，有待进一步试验研究证实。
综上所述，冠状窦组织和冠状窦心房交界的电传导延缓或传导阻滞可能是心房颤动促发和维持的潜在机制。在心房颤动患者中，冠状窦局部存在电传导延缓或传导阻滞，通过改变这些电传导特性，可为心房颤动射频消融提供新的治疗策略。本研究还存在一定局限性：样本量少对结果可能产生一定的误差，今后还需进一步大样本前瞻性研究。
林明宽，男性，38岁，医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志的审稿专家。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。参考文献
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