作者信息
病例提供者：糊涂先生JZ
病例整理：赵菲菲龚昌盛于学来吴庭豪
病例概要
患者女性，27岁，身高cm，体重80kg，入院诊断：G1P0孕39+2周、头位、单活胎，妊高症（重度子痫前期），中度贫血，羊水过少。刚怀孕3个月时产检BP-/80-90mmHg，未经任何治疗。入院时一般状态良好，无头晕、头痛及视物模糊。T36.7℃，HR次/分，RR20次/分，BP/mmHg。实验室检查：HGB89g/L，PT8.50s，INR0.67。心电图示:窦性心动过速，HR次/分。入院后产科静滴硫酸镁、酚妥拉明，口服拉贝洛尔解痉降压。拟行急诊剖宫产术。
09:30入室，测BP/mmHg，HR次/分，RR20次/分，建立静脉通路，左侧卧位，面罩吸氧，乌拉地尔12.5mg静注，BP/mmHg，HR次/分。腰硬联合麻醉顺利（平面达T6）,术中平稳，取胎后宫体注射缩宫素20U、20U加入0.9%氯化钠注射液ml静滴，术中BP-/-85mmHg，HR90-次/分，术中补液0.9%氯化钠注射液ml，失血量约ml，手术时间40分钟。术毕硬膜外给予吗啡2mg，联合PCIA（芬太尼4μg/ml，ml，背景输注2ml/h，Bolus0.5ml/次，锁定时间15min）进行术后镇痛。术毕安返病房。
13:55接到产科病房抢救电话，到时患者意识淡漠,端坐呼吸、急促,面色紫绀，SpO-65%、HR-次/分、BP/mmHg。产科依据患者咳嗽后重度呼吸困难，低氧血症，考虑羊水栓塞？予地塞米松20mg、西地兰0.4mg、呋塞米20mg静推，氢化可的松mg+5%糖盐水ml、氨茶碱0.25g+5%糖盐水ml、罂粟碱90mg+5%糖盐水ml、硝酸甘油10mg+0.9%氯化钠注射液ml静滴，患者症状无缓解，面罩通气下紧急转运到手术室抢救（病房无抢救条件）。当时BP/95mmHg，HR次/分，RR30次/分，SpO-65%。
14:20予丙泊酚+司可林快速诱导插管，面罩通气有大量白色泡沫痰从口鼻涌出，吸引同时顺利插入6.5#加强型气管导管，正压通气，设潮气量ml，频率：12次/分，PEEP：5-8cmH2O，听诊双肺布满湿罗音，并有白色泡沫痰自气管导管涌出，SpO2：65-98%，甲强龙80mg静注射、AOK一个剂量（阿托品0.5mg+昂丹司琼4mg+酮咯酸30mg，产科考虑羊水栓塞），同时开通两路静脉通路，给予强心利尿，吗啡10mg静推，多巴酚丁胺泵注，艾司洛尔、西地兰、呋塞米间断静注，纠正酸中毒。右美托咪定、丙泊酚持续镇静。
15:30患者病情稍稳定，BP：/85mmHg，HR：92次/分,SpO2：98-%。D-二聚体mg/L，肌酸激酶同工酶68.52ng/ml，肌钙蛋白0.15ng/ml，NT-proBNP.00pg/ml，PT9.2s。血气pH7.，PaCOmmHg，Hct30%，Ca2+1.03mmol/L、BE-12mmol/L。术中请超声科医师会诊行床旁超声示:（1）心包积液；（2）室间隔运动减弱；（3）左室后壁运动增强。经产科、麻醉科共同向家属交代病情，经积极抢救，目前患者生命体征基本平稳，医院条件有限，防止病情反复恶化，医院继续治疗，家属愿承担转运的风险，于19:20医院。
患者从14:10进手术室抢救，19:20转院。近5小时共入液体0ml，尿量mL。宫腔无显性失血，查双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，无球结膜充血，听诊双肺水泡音逐渐减少，转院时仅左下肺可闻及水泡音，当时BP/97mmHg，SpO2%，HR94次/分，PETCOmmHg。
患者医院后，在ICU内给予镇静、解痉、降压，利尿抗感染，呼吸机辅助通气治疗两天后脱机转回普通病房，两天后康复出院，医院出院诊断考虑：左心衰致肺水肿。
讨论问题1、该患者考虑什么诊断?
2、如果考虑肺水肿，那引起该患者肺水肿的病因是什么？
3、患者是否有心衰，心衰的表现有哪些？
精彩讨论战友：蔡恒宇（医院）1、患者术前评估可以做的更完善一些，ECG提示心动过速，术前的心脏超声评估是有必要的。2、术前没有提示24小时尿蛋白定量或者是生化中的白蛋白含量，重度子痫前期的患者术前的24小时尿蛋白定量是有价值的。3、分析患者发生心衰的原因：①妊娠期高血压，小动脉痉挛，后负荷增加，增加了心脏的做功；②术前中度贫血，加上手术的出血，红细胞数量的下降势必会降低机体耐受乏氧的能力，为了保证足够的氧供，代偿性的增加心脏的做功；③低蛋白血症，相对地增加了组织间隙的胶体渗透压，肺组织也不例外，在源头上降低了机体的氧供，代偿性增加心脏的做功；④没有证据的容量管理，因为笔者没有提供容量管理的依据，不好妄加猜测。⑤从笔者提供的信息来看，AFE（羊水栓塞）和这个患者没有相关性。战友：马立波mlb1、该患者诊断为什么?手术40分钟就结束，术前妊高症并重度产前子痫，术中输液才ml,失血ml,个人更偏向：充血性心力衰竭。手术后回心血量增多，导致心脏负荷增加，加上术前一直血压高导致心脏负荷极度增加及适应性改变，特别是产后24小时内更易出现心衰。2、如果考虑肺水肿，那引起该患者肺水肿的病因是什么？高血压可以引起心源性肺水肿，羊水栓塞也可以引起肺毛细血管通透性增加，这些都是原因，你们抢救保持呼吸道通畅改善缺氧，用了强心利尿、扩血管、甲强龙及地塞米松等抗过敏、查血气纠酸等，患者慢慢平稳转院，个人觉得抢救是有效的，也让我从中学习到了许多东西。战友：沈小爬患者重度子痫前期，孕期对血压的升高未引起重视，可能也没有处理。持续高血压状态增加心脏负担，再经过手术打击，术后发生急性左心衰竭、肺水肿，所幸发现及时，处理的也及时有效，强心利尿扩血管，患者最后也有一个好的转归。感谢笔者分享。医院：黄绍强教授该患者应该是肺水肿导致的呼吸困难、低氧血症。鉴别诊断主要是排除羊水栓塞。患者仅仅有呼吸系统的异常，发生呼吸困难前后血压始终较高，且没有任何凝血异常的提示，所以羊水栓塞肯定不考虑。羊水栓塞本身也是根据症状和体征采用排除法进行临床诊断，即围产期患者出现下述4种情况的任一组合：急性低血压/循环衰竭、呼吸困难/低氧血症、突然意识状态改变、DIC，在无法用其他医学知识解释时应考虑AFE。而该患者的呼吸困难可以很明确地用肺水肿进行解释。子痫前期容易引起左心室舒张末期压（LVEDP）升高、胶体渗透压下降、毛细血管渗透性增加，这些变化导致子痫前期产妇容易发生肺水肿。研究表明，子痫前期产妇肺水肿发生率大约为3%，并且70%的肺水肿发生在产后。这是由于椎管内麻醉的作用在产后逐渐消褪，原来阻滞范围内的血管扩张没有了，再加上产后应用的宫缩剂促使原来存留在子宫内的血液进入体循环，造成循环血量超负荷，如果还伴随着一定程度的疼痛出现，交感兴奋就容易诱发肺水肿。最近AnesthAnalg发表的一篇迟发型重度子痫前期产妇床旁超声的研究发现，重度子痫前期患者肺间质综合征和心室舒张功能障碍是比较常见的，发生率分别约为24%和33%，而白蛋白水平与肺间质综合征之间的相关性在迟发型的子痫前期患者并不明显，这提示该类患者如果发生肺水肿的话，最基础的原因还是心脏功能异常而非低蛋白血症。所以本例患者也同样存在心衰的表现，包括急性肺水肿的症状体征以及BNP显著升高。对于子痫前期患者，围产期管理有几点需要强调：1、SBPmmHg（或DBPmmHg）持续超过15min，应该算是高血压急症，需要积极迅速地治疗，治疗的目标是血压降低基础值的15%~25%，降压幅度过大会影响子宫胎盘灌注。2、术后良好的镇痛非常重要，最好还是采用椎管内镇痛。3、大量研究表明，治疗剂量的硫酸镁（MgSO4）并不增加产科出血风险，所以产后应继续输注。4、产后发生肺水肿、持续高血压、中风、抽搐的风险依然存在，所以需要持续密切监测血压、液体摄入量和尿量。子痫前期剖宫产心衰相关知识点妊娠期高血压疾病的发病率高达2%-8%，由妊娠高血压疾病的并发症而导致的死亡占妊娠母体死亡率的19%。妊娠期高血压疾病性心脏病是大多以左心受累为主，大多是由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。以急性肺水肿为最主要的临床表现。妊娠32-34周、分娩期及产褥早期为重度妊娠期高血压疾病患者发生心力衰竭的高峰期。一、心力衰竭的诱因1、妊娠期全身水量逐渐增加，至分娩时达到高峰，比未妊娠时增长20%。2、妊娠高血压疾病，全身小动脉痉挛，贫血，输液过多，低蛋白血症等，都加重了心脏负担。3、双胎、巨大儿、羊水过多、合并甲亢等疾病。4、药物的相互作用：地塞米松和利托君、硫酸镁等药物的相互作用促进肺水肿的发生。5、静脉快速的滴注缩宫素，会导致血管一过性的扩张。6、椎管内麻醉前不恰当的快速扩容。7、剖腹产手术病人回病房后平卧位回心血量继续增加，随着时间推移，椎管内麻醉效果逐渐减轻，外周血管开始收缩，进一步加剧了回心血量。8、精神因素--紧张、疼痛等。二、早期心力衰竭临床表现1、轻微活动即出现胸闷、心悸、气促；
2、休息时HR＞次/分，呼吸＞20次/分；
3、夜间出现端坐呼吸；
4、肺底持续少量湿啰音，咳嗽后不消失；
5、体重迅速增加而水肿程度不加重或不对称；
6、超声心动图示射血分数降低，心脏舒张功能受损，左室壁增厚、左房增大甚至心包积液；
7、检测血浆利钠肽水平，血清中肌钙蛋白（cTn）水平可持续升高；
此外，对于妊娠期高血压疾病患者，应加强产后管理，产后3天是发生心力衰竭的危险期。严密监测、镇痛充分，防止血压急剧升高。三、妊娠期高血压疾病合并心力衰竭分级仍以纽约心脏病协会(NYHA)分级为标准，将心功能分为4级：I级:进行一般体力活动量不受限制；II级:进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸轻度气短，休息时无症状；III级:进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适心悸，呼吸困难，或既往有心力衰竭史；IV级:不能进行任何体力活动，休息状态下仍有心悸，呼吸困难等心力衰竭表现。四、术前麻醉方法的选择1、椎管内麻醉：可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对部分合并心力衰竭（除外室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、房颤引起的心力衰竭）的临产妇是有利的。此外椎管内麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显。麻醉后下半身容量血管扩张，回心血量减少，使心脏前负荷减轻，更好的改善心功能，降低左室后负荷，减轻肺淤血，缓解心力衰竭的症状。2、全身麻醉：当患者存在血小板减少，凝血功能异常，血容量不足及重症昏迷患者，心力衰竭没有得到满意的控制，或者合并子痫处于抽搐状态的，胎儿高危的患者宜选用全身麻醉。我们应该重要了解心率和心律、前负荷、后负荷、心肌收缩力等综合信息评价病人的情况，以不同的麻醉方法和药物对血流动力学的影响作出全面衡量。如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也应一面控制心力衰竭，一面紧急在全身麻醉下行剖宮产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇的生命。五、麻醉手术中的注意事项1、椎管内麻醉术中面罩吸氧，提高患者氧合状态，严格控制液体出入量，常规监测心率、无创血压、血氧饱和度；有条件者等各项监测（IBP、CVP、PCWP）建立后，再进行硬膜外试验量(2％利多卡因3m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药，缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5U，不可静脉注射，只能缓慢静滴。2、全身麻醉术中常规监测心率、无创血压、血氧饱和度，有条件的监测（IBP、CVP、PCWP）等，严格控制液体出入量，可根据相关检查和中心静脉压来调整血容量，保持适当的血管容量，减少肺水肿的发生风险。使用对心血管抑制较轻的麻醉诱导药和维持药，避免心动过速，尽量保持血压的平稳，避免缺氧、酸中毒等情况加重心肌耗氧量。前列腺素类的子宫收缩药物（缩宫素）可以增加肺动脉压，如果必须使用，不可静脉注射，只能缓慢静滴。六、麻醉手术后的注意事项1、严格控制液体出入量，产褥期的最初3天，还是心力衰竭的多发期。2、积极的预防和纠正心力衰竭，