急性心力衰竭（AHF）临床上很常见，除了常规的「三板斧」——利尿、扩血管、强心治疗外，目前吗啡在AHF中的使用似乎也不算少见。那到底该不该用？
临床医生观点不一
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站友l***3我是一名急诊科医生，在抢救左心衰时，对吗啡使用相对积极。1.可以有效缓解患者的焦虑，尤其那种濒死感，吗啡使用后患者相对转为安静，呼吸频率明显下降；2.吗啡可以有效减轻心脏耗氧量，对心衰减少做功大有帮助。个人会稀释后静推3mg；3.对于吗啡所带来的呼吸抑制，急诊有非常多的手段可以纠正。致***师一个病人急性心衰，喘得要死要活的还不给来点镇静的吗？为什么不用，有禁忌吗，没有禁忌我肯定用。
不***姐对于严重焦虑烦躁的急性左心衰，科里经常用吗啡，效果真的很nice!没做过循证试验，说着没底气！
唐***宏吗啡癌痛时常用，心衰至少20年没用过了。
王***e看过其他老师用过吗啡治疗急性左心衰，但本人从不用，因为不是必须的，而且有两个顾虑:一是吗啡的副作用；二是吗啡是麻醉药，开药麻烦。
张***銮巧用三板斧，慎用吗啡。能把三板斧使明白了，也是高手。
指南、教材不推荐常规应用
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1.国内?《内科学》第九版「镇静：吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2~3次。老年病人可减量或改为肌内注射。」?《中国心力衰竭诊断和治疗指南》「镇静：1.阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困碓（Ⅱb，B），急性肺水肿患者可谨慎使用；2.应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应；3.伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。」2.国外?《年美国ACCF/AHA心衰管理指南》《年ACCF/AHA/HFSA心衰管理指南更新版》完全没有提及阿片类或者吗啡治疗。?《年英国NICE成人急性心衰诊治指南》急性心衰时不常规使用阿片类（opiates）（基于低质量的证据，来自观察性研究）。?《年HFA/ESC/EuSEM/SAEM建议：急性心衰的院前与院内管理》急性心衰时不推荐常规使用吗啡。?《欧洲ESC急慢性心衰诊治指南》急性心衰患者严重呼吸困难时，可考虑谨慎使用阿片类以缓解呼吸与焦虑（IIb，B）。?《年加拿大心衰管理指南》不推荐在急性心衰时常规使用吗啡（强推荐，中等质量证据）。?《年澳大利亚心衰管理指南》的临床建议1.急性心衰时通常应避免使用阿片类，特别是合并低血压或有误吸风险及低通气者；2.对于不能控制的焦虑躁动，阿片类可谨慎使用，但可增加气管插管的风险。三大证据支持观点
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证据一年ADTIMMIS等做了个临床实验，给10位急性心梗合并严重左心衰的患者静注0.2mg/kg的吗啡。结果发现所有患者在注射吗啡后几分钟后变得昏昏欲睡（drowsy）但能被唤醒，呼吸困难有缓解；注射吗啡第15分钟后心率明显下降，平均动脉压也明显下降，心指数有小量下降；第45分钟时血流动力学改变相似。点评此临床实验样本量比较小（10例），且非随机对照试验。最大的问题是，受试者为急性心梗合并左心衰患者，而非单纯的左心衰，适应证不可无限延伸。吗啡在急性心梗时地位相对较高，《年ESC急性ST段抬高的急性心梗管理指南》指出急性心梗时镇痛相当重要，胸痛可激活交感系统，由此导致血管收缩并增加心脏负荷。滴定化的阿片类治疗可考虑用于镇痛（IIa，C）。证据二年有学者召募了15个健康志愿者，观察注射吗啡等药物后手背血管的顺应性，结果发现吗啡有血管扩张作用。点评此研究的目标对象是手背血管，而非心脏、肺内血管，吗啡对心肺血管的扩张作用仅凭此研究无法作出定论。证据三年美国ADHERE研究指出，虽然长久以来吗啡用于治疗急性失代偿性心衰（ADHF），但支持证据却很少。此研究回顾性的分析了位住院ADHF患者，其中14.1%接受了吗啡治疗。治疗组与对照组人口学特征、心率、血压、血尿酸、肌酐、血色素、射血分数等无临床相关差异，但吗啡治疗组接受了更多的正性肌力药物与血管扩张剂，似乎更需要机械通气（15.4%vs2.8%），有更长的中位住院天数（5.6天vs4.2天），更多的ICU入住率（38.7%vs14.4%），并且死亡率更高（13.0%vs2.4%），以上p0.。甚至在风险校正并剔除机械通气患者后，使用吗啡是一个独立的死亡预测因子[OR4.84（95%CI4.52～5.18），p0.]。研究结论是：ADHF时吗啡治疗伴不良事件增加，包括更多的机械通气、延长住院时间、更多的ICU入住与更高死亡率。点评此研究样本量非常巨大（14万+），是基于真实世界的治疗数据，应该是相当可信的。敲黑板1.AHF时不应常规使用吗啡；2.经规范化治疗后，AHF患者仍焦虑和呼吸困难时可慎重考虑使用吗啡；3.伴低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用；4.使用后应密切观察疗效和呼吸抑制、血压降低、恶心等不良反应。注：本文为学术探讨，仅供专业医生阅读
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1.《内科学》第九版.人卫出版社.
2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,,2(4):-.
3.YancyCW,etal.ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.Oct15;62(16):e-.
4.YancyCW,etal.ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateoftheACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure.Circulation.;:e–e.
5.DworzynskiK,RobertsE,LudmanA,MantJ;GuidelineDevelopmentGroupoftheNationalInstituteforHealthandCareExcellence.Diagnosingandmanagingacuteheartfailureinadults:summaryofNICEguidance.BMJ.;:g.PublishedOct8.
6.MebazaaA,YilmazMB,etal.Re
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