就诊时间：年11月。
主诉：因“反复胸闷痛7月，再发1周”入院。
现病史：患者7个月前反复出现胸闷痛，位于心前区，与活动、体位改变及情绪变化无关，每次持续数分钟不等，自行服用“复方丹参滴丸”症状可减轻，无它处放射痛，无心悸、气促，无头晕、头痛，无冒冷汗，无恶心、呕吐，外院行冠脉造影提示“三支血管病变”，于前降支植入支架一枚，症状好转，出院后继续服用“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物治疗，近1周来患者胸闷痛再发，部位、性质同前，持续数分钟至10余分钟不等，活动时明显，为求诊治来我院就诊，门诊以“冠心病、PCI术后”收入我科。
危险因素：否认“高血压病、糖尿病”病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏56次／分，呼吸20次／分钟，血压/70mmHg；神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位；无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，心率56次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显浮肿。
实验室检查：0.ng/ml；23.8U/L；Scr76μmol/L，K+3.97mmol/L，TC4.67mmol/L，LDL3.01mmol/L，TG0.76mmol/L；WBC8.2×/L，N56.1%，HGB.10g/L。
辅助检查：
窦性心动过缓。
心脏形态结构未见异常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。左室收缩功能指标：FS31（25）％，EF59（50～80）％。
右锁骨下动脉起始部斑块形成。双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内径及血流信号未见异常。双侧椎动脉内径及血流量正常。
CYP2C19基因型检测提示患者对氯吡格雷的代谢速度为中等。
初步诊断诊断依据：反复心前区闷痛，外院行冠脉造影确诊为“冠心病”，并给予PCI治疗，术后患者仍有胸闷痛发作，发作时间较前有所延长。
病症：冠心病、PCI术后、不稳定型心绞痛，窦性心动过缓。
危险评估：近期行冠脉支架植入术后反复胸闷痛，需注意亚急性支架血栓风险，TIMI血流3级，为中危患者。
给药情况：1）阿司匹林肠溶片0.3g负荷剂量0.1gqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量＋90mgbid；3）瑞舒托伐他汀20mgqd；4）贝那普利5mgqd；5）低分子肝素IUihq12h。
选用替格瑞洛理由：患者近期外院行PCI治疗，支架植入后一直坚持服用氯吡格雷治疗，目前患者胸痛再发，且反复发作，需考虑支架内血栓可能，且TIMI风险评分该患者为中危患者，有必要进一步强化抗栓，PLATO研究提示，替格瑞洛在降低支架内血栓风险方面优于氯吡格雷，因此以替格瑞洛替代氯吡格雷进行强化抗血小板治疗是合理的。
冠脉造影造影时间：入院第七天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：回旋支中段30%狭窄，TIMI血流3级。
造影结果（二）：前降支近段（对角支发出前后）可见支架影，支架近段血管腔内显影稍模糊，TIMI血流2级。
造影结果（三）：右冠管腔多处见弥漫性动脉粥样硬化表现，未见明显狭窄病变，TIMI血流2级。
造影结论及应对策略：前降支支架植入处前后血管管径差异较大，目测支架近段处血管直径超过4mm，存在支架近段贴壁不良可能，且支架近段血管腔显影稍模糊，需要进一步明确有无支架血栓。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后建议行冠脉光学相干断层成像（OCT）检查进一步明确支架贴壁情况及有无支架血栓等，再决定进一步的处理策略。
冠脉OCT检查：前降支在对角支分出处前有一枚18mm支架，支架近段（箭头所指部位）明显贴壁不良。
实际血管横截面积约14.69mm2，管腔平均直径4.31mm，最大直径4.84mm；支架内横截面积约9.33mm2，支架平均直径3.43mm，最大直径3.92mm。
支架近段Struts与血管壁之间可见血栓征象。
经OCT检查，支架近段贴壁不良、亚急性支架血栓诊断明确，再次向患者家属交代了病情，并建议进一步应用非顺应性球囊行球囊扩张术，使支架近段尽可能贴壁。
手术过程手术时间：入院第七天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：采用XB3.5指引导管和RunthroughNS导丝，沿导丝送入4.5×8mmNC球囊以24atm扩张三次后复查OCT见支架贴壁情况明显改善，但局部仍有未完全贴壁情况。
手术过程（二）：再次送入球囊，以26atm压力扩张2次，复查OCT，支架贴壁良好。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
术前／术后OCT：与术前对比，术后支架贴壁情况明显改善，支架完全贴壁。
支架内面积明显增大，由术前的9.33mm2增至14.52mm2。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；贝那普利5mgqd；瑞舒伐他汀20mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。
随访结果：随访至今患者无胸痛发作，无活动后气促，未发生其他相关心血管并发症。
出院心电图：
病例总结病例特点及应对策略：患者植入支架部位血管前后管径差异较大，植入单个支架易发生支架近段贴壁不良，支架贴壁不良是支架血栓的重要危险因素，冠脉OCT也证实了支架近段贴壁不良和支架血栓的存在，处理的根本办法是使用非顺应性的大球囊在支架近段反复球囊扩张，尽可能使支架贴壁良好，再辅以合理的抗栓治疗。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者近期外院外院PCI治疗后仍有不稳定型心绞痛发作，经冠脉造影和冠脉OCT检查明确提示有冠脉支架血栓，在再次PTCA使支架近段贴壁的同时进一步强化抗栓治疗尤其是抗血小板治疗非常重要。此外我中心最大的PTCA球囊直径为4.5mm（国内可获得的直径最大的PTCA球囊也大多为4.5mm），考虑到支架近段处血管直径最大达4.84mm，常规压力扩张仍有贴壁不完美的可能，扩张后血管壁任可见附壁血栓，更积极的抗血小板治疗是合理的选择。此外，患者LAD和RCA血流减慢，TIMI血流2级，提示可能存在内皮功能不全，而替格瑞洛改善内皮功能的作用由于氯吡格雷，因此，对于该患者替格瑞洛是优于氯吡格雷的选择。
证据引用：对于支架血栓的治疗主要是介入干预，后续的药物治疗暂无直接的临床证据何种方案更为合理，往往参考ACS的药物治疗。PLATO研究提示，替格瑞洛在降低ACS患者支架血栓风险优于氯吡格雷，故对于该患者，使用替格瑞洛替代氯吡格雷是合理的选择。对于未造成管腔完全闭塞的支架血栓，OCT检查是证实支架血栓的存在及其原因的重要手段。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛由于起效迅速，特别适合于计划直接PCI或紧急PCI的ACS患者，的确能起到降低围术期血栓事件风险的。2）STEMI患者、中高危NSTE-ACS患者（如合并糖尿病、慢性肾脏疾病、基线肌钙蛋白升高、复杂冠脉病变等）应给予更积极的抗血小板治疗。3）替格瑞洛相关的大出血事件与氯吡格雷比较无明显差异，较小的出血如牙龈出血、血尿等，往往与联合应用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、低分子肝素等抗栓药物有关，往往停用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、低分子肝素出血即可停止，而无需停用替格瑞洛。替格瑞洛所致的呼吸困难临床发生率并不高（研究提示发生率为2.2%），且多为轻中度，无需停药也可缓解，对于既往有COPD病史的患者，选用替格瑞洛时需要谨慎。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐表明了替格瑞洛被广泛的仍可，也为更广泛的临床应用奠定了基础，降有助于降低ACS患者的死亡率、使更多的患者获益。5）由于替格瑞洛与PPI之间无相互作用，对于临床上需要使用PPI的ACS患者，无疑是P2Y12受体抑制剂中的不二选择。
医师介绍廖旺，医学硕士，在职博士，医院副主任医师、副教授。海南省医师协会心血管内科医师分会委员兼秘书长，海南省医学会心血管病专业委员会委员兼秘书，中华医学会心血管病学分会全国青年委员。年本科毕业于中南大学湘雅医学院，年硕士毕医院心内科，年至医院工作至今，主攻方向：冠心病介入诊疗、心血管重症，主持海南省自然科学基金项目1项，主持海南省卫生厅基金项目1项，曾获海南省科技奖二等奖（第三完成人）。
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