新型网格高密度标测导管应用进展回顾
（三）
引言
最近，新型网格高密度标测导管AdvisorHDGrid在中国获批上市，据宣传此导管可以安全快速地进行全心腔的高密度标测，同时可以记录细小电位及精准电压标测，更好的优化消融策略，那么其实际功能和临床效果如何呢，小编在此就应用AdvisorHDGrid所发表的相关心律失常病例报道及文献研究对导管的功能及临床效果进行梳理性总结，为临床同道提供较为客观的参考性摘要。
在Pubmed网站，我们使用“HDGrid”“HighDensityMapping”作为检索词，共检索出29篇相关文献，主要分布于“房性心律失常”“室性及室上性心律失常”和“算法，流程及未来发展”3个类别，心房颤动（以下简称房颤）和室性心动过速（以下简称室速）依然是主要研究方向，对于导管的网格设计可发现传统线性或环型导管未能检测到的细小电位以及双极配置和算法对于基质标测的影响为主要研究热点。以下小编就HDGrid的导管设计及功能，房性心律失常应用，室性心律失常及室上速的应用和算法流程及未来发展四个模块分别做回顾性总结。参考材料均来自文献及相关网站，内容及总结如有偏差，请参阅者指正。
一：背景
二：导管设计及算法
电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(一）
三：房性心律失常中的相关应用
电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(二）
四：室性心律失常中的相关应用
4.1希氏束旁室早的应用
起搏标测技术常规应用于室速，尤其是在局灶性室早中用来确定心律失常传导的出口部位。起搏标测位置越精准，起搏形态图与临床室早图越匹配。起搏标测的精准度取决于不同的因素，例如激动传导方向，用于刺激的电极大小，电极间距和施加的刺激能量，这些因素是决定精确区分出口位置的可变变量。起搏技术的发展，随着新型较小电极尺寸和较短电极间距的多电极标测导管已经允许更好的区别心室基质，在起搏标测方面有可能会填补临床手术中应用常规导管起搏标测不准确的缺陷。
Dr.FilippoMariaCauti最近报告一例利用HDGrid标测希氏束旁室早的病例，患者为23岁运动员，有较低的室早负荷。术中使用HDGrid进行右室建模及室早激动标测，室速的出口位置发现位于希氏束旁（图1黄色点位置）。由于HDGrid电极是二维网格矩阵式设计，因此可以灵活地将导管灵活放置在感兴趣的区域中，并允许使用不同的双极电极（纵向和横向）进行标测和起搏，并能覆盖较大面积的区域，而不会引起致心律失常型室早或者损害传导系统。在距His束近端的位置（图1的黄色点）检测到了最早点，其偏移量为30毫秒。导管的网格电极矩阵（3毫米的电极间距）可以覆盖较大的心肌区域，并且可以在不移动导管的情况下选择多个双极进行起搏和记录。在感兴趣的位置进行详细的起搏标测，PVC出口部位于选定的平行双极（A3-A4）处，起搏形态匹配值为97％，垂直电极A3-B3处匹配值为95％，测试所有其他双极的起搏形态匹配值均低于90%。
图1：希氏束旁室早标测图
A,纵向电极(A3‐A4)处起搏形态匹配值为97%（PMscore).B,横向电极(A3‐B3)处起搏形态匹配值为95%（PMscore）C,激动标测图显示显示最早位置与起搏匹配点重合
在高，中，低输出下重复应用脉冲刺激进行起搏，直到达到阈值且未观察到ECG形态变化。由于考虑His束旁的心律失常，较低的室早负荷，右心室的正常基质和电生理检查的结果（异丙肾上腺素加多达4个额外刺激脉冲未能诱发)，因此考虑未进行消融。这是第一份报告介绍了新型高密度多电极网格导管在高密度起搏标测中的应用，HDGrid导管的网格设计和光滑形状可帮助低负荷室早和难以诱发的局灶性室速的标测，尤其是当靶点位置位于His束附近时。
4.2左室或右室室速的应用
Dr.TimothyCampbell等最近总结了应用HDGrid导管于22例室速（包括左室室速，右室室速和主动脉窦室早)的手术经验。22例室速患者中，其中18例室速和4例室早。左室基质标测平均采集标测点中位数为，右室基质标测平均采集点中位数为，平均标测时间为43±17分钟（基质标测时间为34±18分钟；激动/起搏标测为9±13分钟)。急性成功率86%，没有手术并发症。根据术者的经验，使用HDGrid导管证明跨越主动脉，二尖瓣和三尖瓣并标测左室，右室和主动脉区域是安全可行的。使用Agilis可调弯鞘可以帮助导管跨越二尖瓣和三尖瓣的操作。HDGrid在左室的乳头肌和调节带附近需要仔细操作，可能会增加一定的额外标测时间。
图2：HDGrid导管及采用最大双极电压算法的电压图
A，HDGrid4×4等距网格电极矩阵导管。1mm电极，电极间距为3mm。B，心内电图C3-D3和C3-C4。CD,在绿色箭头处为此标测点，垂直双极C3-D3产生的最大Vp-p（2.23mV)，而平行双极C3-C4Vp-p（0.83mV），根据最大双极电压Vp‐p算法，此点选择C3-D3（2.23mV)为电压值。
图3：HDGrid导管在左室，右室和主动脉的模型图及ICE指导下的位置图
A,导管在左室间隔部.B,导管在左侧间隔部对侧，C,导管在后中左室乳头肌的上方D,导管在RVOT.E,导管在主动脉窦
图4：HDGrid导管在左室的基质标测图和右室的激动标测图
A,LAO和RAO下左室基质标测图.B,右室激动标测图
作者最后总结使用HDGrid的三点新发现:（1）左室，右室和主动脉的室速手术中，使用与Precision系统集成HDGrid导管进行高密度标测是安全可行的，(2）标测时间与其他多电极导管基本一致,（3）基于HDWave算法进行基质标测的采集点和使用点的数量差距显著，显示基于最大双极电压的算法筛选的不受激动方向和导管朝向影响的标测点较少。
4.3左室乳头肌或调节带室速的应用
由左室复杂腔内结构（例如调节带或乳头肌）引起的室速消融比较有挑战性，与流出道室速相比，消融成功率较低。传统的电解剖标测技术无法准确识别腔内结构，导致导管消融的成功率降低，因此需要整合心内超声图（ICE）和三维解剖系统进行精确定位。Dr.JaredD.Miller等描述了一种新颖的标测点排除策略（pointdensityexclusion,PDX)，无需整合心内超声图（ICE）或特定的电解剖标测软件即可进行精确的左室腔内结构定位。此技术利用高密度标测技术来识别心室模型内不包含几何点的空腔，然后将此空腔(负空间)的模型点分配给对应的局部解剖结构，从而实现三维重建乳头肌的可视化模型及进行局部激动标测。
作者提供了15例接受PDX标测的室速或室早的患者数据。当消融导管接近PDX标测模型的表面时，压力的升高证实接触到了真实解剖结构。PDX标测技术应用可调弯的2-2-2间距高密度标测导管（LiveWireDuoDeca2-2-2)或AdvisorHDGrid导管。图5为PDX标测技术的步骤，平均使用15.9±6.8分钟来创建整个左室模型，重建感兴趣的空腔及激动标测。
图5：PDX方法步骤
A:左室心内激动图，最早激动区呈现相对扩散的区域B:缺失模型点的区域及周围的激动标测点（红色点）C:最终PDX标测重建的乳头肌模型及最早激动点位置。
PDX标测在所有15例左室室速病例中获得急性成功，并在13例中观察到远期成功。与另一组10例ICE集成组相比，PDX标测技术产生相似的局部激动时间，起搏形态匹配度评分，较少的射频消融点数量，透视检查时间以及较高的急性和远期成功率，PDX组(±83分钟）的手术时间显著比ICE集成组（±92分钟，P=.02）短。
图6：PDX方法组vs.ICE集成组
心内超声图（ICE）与电解剖图（EAM）集成应用通常可以克服由诸如左室乳头肌或调节带等复杂内腔结构起源的室速消融的挑战，PDX标测技术作为一种新颖的电解剖方法，不需要ICE，而是利用心室腔内的空腔区域来快速实时地重建负空间的解剖模型，在对这些左室结构进行电解剖标测在临床上是可行的也是准确的，这种技术可以帮助改善复杂腔内结构引起的挑战，并在一定程度上降低手术成本，缩短手术时间和射线曝光时间，对改善急性和远期成功率亦有一定帮助。
参考资料：
1:FilippoMariaCautietal，Increasingpacemappingpropertiesinparahissianprematureventricularcontraction.NovelinsightfromHDgridmultipolarcatheter,JournalofArrhythmia,Volume35,Issue1,February,Pages-
2:TimothyCampbelletal,Catheterablationofventriculararrhythmiaguidedbyahigh‐densitygridcatheter,JCE,Volume31,Issue2,February,Pages-
3：JaredD.Milleretal,Pointdensityexclusionelectroanatomicmappingforventriculararrhythmiasarisingfromendocavitarystructures，DOI:
本文编辑：佚名
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